טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי, הוא אחד הכלים החזקים ביותר לטיפול והשגת ריפוי דלקת בשורש השן.
בעבר, היתה הפרוצדורה מבוצעת ע"י רופאי שיניים לא מיומנים וללא הבנה וציוד מתאים ולכן הובילה לחוסר אמון בנחיצות והצלחת הניתוח (בעיקר אם תשאלו רופאי שיניים ותיקים ולא מעודכנים). טיפול שורש, חידוש טיפול שורש וטיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי, הוא בתחום מומחיותו הבלעדי של מומחה לטיפולי שורש, אנדודונט. מסיבה זו חשוב להגיע לידיים הנכונות. חשוב גם להבין שלמומחה לטיפולי שורש יש את ההבנה העמוקה ורק הוא יוכל לעריך איזו חלופת טיפול מתאימה במקרה הספיצפי שלך.
חלופות הטיפול במצב של דלקת בשורש השן הן: עקירה, מעקב, חידוש טיפול שורש או טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי. יש לשקול האם ניתן לשמר את השן, אחרת כדאי לעקור. ישנם מצבים בהם אין אבחנה ברורה או שיש סימנים שטפול קודם מביא לריפוי. במצבים אלו כדאי להמשיך במעקב. כאשר ברור, כי מדובר בדלקת פעילה, גם אם היא שקטה, יש לפעול באחת משתי דרכי שימור השן : טיפול שורש חוזר או טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי.
חידוש טיפול שורש
טיפול שורש חוזר מחייב חדירה לתעלת השורש מכיוון הכותרת. אם קיים כתר, הדבר מחייב הסרתו והוצאת המבנה והיתד (הבורג) (מלבד מקרים מיוחדים בהם ניתן לבצע זאת דרך הכתר, ע"י קדיחת פתח כניסה דרך החרסינה). הוצאת המבנה ובייחוד היתד, עלולים לגרום לסדק בשורש (ראה: סיבוכים במהלך טיפול שורש) או למצב בו אין מספיק קירות לשן לשיקומה החדש (בניית כתר חדש).
במהלך הטיפול אנו מחדשים את ניקוי ואיטום התעלה לכל אורכה. לעיתים, אנו מאתרים תעלות שלא טופלו בטפול הראשוני. סיכויי ההצלחה טובים (בערך 80% הצלחה לרפא את הדלקת) במידה ונוכל להגיע לקצה השורש. במידה ויש חשד להפרעה (סטייה מתוואי התעלה המקורי שבוצע בטיפול קודם, מדרגה שחוסמת את הדרך באזור כותרתי יותר, מכשיר שבור בתעלה…), סיכויי ההצלחה יורדים דרמטית (ל 50%).
למה במצב רגיל הסיכויים אינם גדולים מ 80%?…ככל שעובר יותר זמן החיידקים נכנסים לאזורים עמוקים יותר בקצה השורש. לעיתים קיימים אזורים חיבור הבין התעלות שאינם נגישים במהלך חידוש טיפול שורש (אלא רק באפיסקטומי). אם נשארים חידקים באזורים קריטים (לאחר ניקוי מירבי של התעלות), הזיהום ימשיך וכך גם התגובה הדלקתית.
טיפול שורש כירורגי
אפיסקטומי היא פרוצדורה כירורגית בה אנו ניגשים דרך הצד השני של השן, שורש השן, דרך "חלון" בחניכיים. בראייה ישירה דרך מיקרוסקופ דנטלי אנו מנקים את הזיהום בתעלת השורש (בדר"כ באזור קצה השורש עד מחציתו) ובסיום הטיפול אוטמים. בדרך זו אין צורך להסיר את הכתר וניתן לעקוף מכשולים בתוך תעלת השורש. סיכויי הצלחת אפיסקטומי גבוהים יחסית ונעים בין 80-90%. טיפול שורש כירורגי אורך כשעה ומבוצע בדומה לטיפול שורש רגיל תחת הרדמה מקומית. טיפול שורש כירורגי הוא פרוצדורה רוטינית במרפאתו של מומחה לטיפולי שורש, אנדודונט. מכיוון ומדובר בטיפול הממוקד לקצה שורש השן הדלקתי, מדובר בכירורגיה קטנה. מדובר בפעולה תחת מיקרוסקופ עם מכשור ייחודי וקטן במיוחד. מסיבה זו, הסיכון לסיבוך מינימלי. למרות זאת, מצאתי לנכון להציג את הסיבוכים העיקריים.
לאחר טיפול שורש כירורגי
בסיום טיפול שורש כירורגי מתבצעת תפירה הדוקה של החניכיים חזרה למקומם. בניגוד לניתוחי חניכיים בהם לעתים משאירים חניכיים פצועות חשופות לחלל הפה, כאן, האזור נסגר ומכוסה. בדר"כ יש קצת נפיחות וכאב ברמה נמוכה המאפשר חזרה מיידית לעבודה. ביום בראשון לאחר הטיפול במידה ולוחצים או מותחים את החניכיים, יש לעתים קצת דימום שנפסק ברגע שקריש הדם מתייצב. במקרים חריגים רמת הכאב והנפיחות גדולה יותר ויש צורך בכיסוי אנטיביוטי ולעתים סטרואידי והמתרפא נדרש למנוחה עד רגיעה מספיקה.
סיבוכים לאחר טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי
ריפוי החניכיים לאחר טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי
כאשר ה"חלון בחניכיים" מבוצע מקיו החניכיים הצמודות לשיניים (כולל אזור החניכיים ה"עולות" בין השיניים – ה"פפילה") קיים סיכון קטן לנסיגת חניכיים וחשיפת שולי הכתר לאחר סיום החלמת החניכיים מתפירתם חזרה למקומם. מסיבה זו, אנו משתדלים לבצע את החלון רחוק מאזור קיו החניכיים הצמוד ובאופן זה להוריד למינימום את הסיכון. בסיום הטיפול אנו מבקשים, להימנע מלחץ, אוכל קשה וצחצוח על מקום הניתוח. כמו כן, על הפסקת עישון (מכל סוג שהוא). דרישות אלו באות כדי למנוע חיתוך תפר (והפרדת החניכיים ממקומם) או דחיקת החניכיים הרחק מהשן. עישון גם הוא, יפגע בריפוי האזור ועלול ליצור סביבה נוחה לכניסת זיהום (חיידקים). במקרים מאד חריגים, בהם נסיגת החניכים משמעותית יותר, יש צורך בתיקון הפגם ע"י מומחה לחניכיים – פריודונט.
במקרים החריגים בהם מתרחשת נסיגת חניכיים מקומית, מדובר על נסיגה קטנה מאד. במקרים נדירים, בדר"כ על רקע התנהגות חריגה וחסרת אחריות של המתרפא, יש צורך בתיקון פגם משמעותי יותר ע"י מומחה לחניכיים.
ריפוי תקין של קיו החניכיים באזור החתך הוא סימן שארי (צלקת) באזור ההתחברות החדשה. אזור זה בדר"כ כמעט ואינו נראה ונעלם עם השנים. ברב המקרים הינו מוסתר ע"י השפה. במקרים חריגים, כאשר קיו החיוך "גבוהה", הסימן עלול להיות בולט.
אזורים סמוכים לאתר הניתוח
במהלך הטיפול יש להגיע לקצה השורש. במקרים רבים יש צורך להסיר כמות עצם קטנה המכסה את קצה השורש. הסרה זו אינה משפיעה על סיכויי שרידות השן במהלך ההחלמה. במידה וקיים סינוס (חלל בעצם) סמוך לקצה השורש, אנו עלולים לפרוץ (פתיחת חור בדופן הסינוס) אל הסינוס. דופן הסינוס תחלים במידה ולא יוכנסו חומרים פנימה במהלך הפרוצדורה. חומרים בסינוס עלולים לגרום לדלקת (סינוסיטיס) וצורך בכיסוי אנטיביוטי ובמקרים חריגים צורך בשטיפתו (בניתוח ספציפי) ע"י כירורג .. מסיבה זו, אנו מבצעים סיטי במידה וקיים חשש לקרבה בין הסינוס, רצפת האף, שן סמוכה, כלי דם או עצב גדול לאזור בניתוח.
פגיעה עצבית וחוסר תחושה
עיקר הסיכון קיים בלסת תחתונה במהלך טיפול שורש כירורגי בשיניים הסמוכות לעצב התחושתי של השפה. חובה לכן, לפני ביצוע הטיפול, לבדוק את המיקום המדויק של קצה השורש ושל מיקום העצב בסיטי דנטלי. תכנון נכון של הפרוצדורה מורידה משמעותית את הסיכון לחיתוך העצב וחוסר תחושה קבוע בשפה התחתונה. לחץ באזור העצב או לחץ (עקב נפיחות) במהלך ההחלמה עלולים לגרום לתחושה מופחתת בשפה, אך זו תהיה זמנית בלבד. יש לציין כי בכל הרדמה מקומית, קיים סיכון נדיר לפגיעה בעצב ולחוסר תחושה שארי בסיום הטיפול (הדבר נכון גם לכל הרדמה ועבור כל פרוצדורה דנטלית באשר היא)
כשלון טיפול שורש כירורגי
כשלון טיפול שורש כירורגי אינו סיבוך אלא תוצאה "לא רצויה" שמובילה במקרים רבים לצורך בעקירת השן. ישנם מקרים שניתן לבצע טיפול שורש חוזר (חידוש טיפול שורש) כדי לנסות ולהגיע לאזורים שלא היו נגישים מזמן טיפול שורש כירורגי.
טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי, הינו טיפול אחד (לא נמשך מספר מפגשים), מדוייק (מבוצע בטכניקה מיקרוכירורגית) ועם סיכויי הצלחה טובים מאד (עד 90% במקרים סטנדרטים). הפרוצדורה יקרה משמעותית מטיפולי השורש האחרים אך יש לקחת בחשבון שאין צורך בהחלפת הכתר, המבנה ואין צורך לבצע טיפולי חניכיים משלימים. ולכן, בהרבה מקרים, מדובר בפתרון "זול" יותר מאשר פתרונות הכוללים פרוק גשר והחלפתו.
למרות זאת, אין לנו 100% הצלחה. כשלון הטיפול הינו מצב מתסכל מאד. מה הסיבה לכשלון?
בעקרון, מטרת הטיפול הוא ניקוי ואיטום קצה השורש. לעיתים מבנה קצה השורש מסובך, מצב שלא מאפשר ניקוי מיטבי. זיהום שארי בקצה השורש יוביל לחוסר ריפוי. סיבה נוספת אפשרית היא סדק. ישנם מקרים שלא ניתן לזהות סדק אורכי מראש (בבדיקה החיצונית המקדימה) והוא מאותר במהלך טיפול שורש כירורגי לאחר בחינה בהגדלה גדולה בעזרת המקרוסקופ הדנטלי. סדק המאותר בקצה השורש יוביל לכשלון הטיפול. לא בכל מקרה ניתן לאתר סדק (גם אם הוא קיים) במהלך הטיפול.
לסיכום
לכל פרוצדורה דנטלית קיים סיכון לסיבוך. גם בהרדמה מקומית, פעולה בסיסית לפני כל פעולה, קיים סיכון לפגיעה בלתי הפיכה בתחושה. למרות זאת אנו מבצעים את הטיפולים הנחוצים כאשר סיכויי ההצלחה גבוהים והתועלת משמעותית. אפיסקטומי, טיפול שורש כירורגי, היא פרוצדורה כירורגית "קטנה" יחסית לפעולות כירורגיות דנטליות אחרות ועם גורמי סיבוך מעטים ביותר. מומלץ להגיע למומחה לטיפולי שורש לצורך בחינת חלופות הטיפול :עקירה, חידוש טיפול שורש, אפיסקטומי או מעקב. רק, לאנדודונט מומחה היכולת לשקלל את כל הגורמים ולהמליץ על טיפול שורש כירורגי כחלופה ראשונה.