אחד העקרונות של טיפול שורש איכותי הוא קביעת אורך עבודה מדוייק ושמירה עליו לאורך כל שלבי הטיפול. להרחבה בנושא אורך העבודה ניתן ללחוץ כאן.

במאמר זה, אדון בסיבות למילוי יתר ומשמעותו על הצלחת הטיפול

בשיניים קדמיות אלו בוצעו יתדות מרוכבים ארוכים מאד עם כתרים מחרסינה מלאה. השחזור אסטתי מאד. יתכן ותהליך האורטודנטי גרם לספיגה אפיקלית שגרמה לקושי בקביעה ושמירת אורך העבודה במהלך טיפולי השורש.

מילוי יתר מתחיל בהערכת חסר

מילוי יתר היא תוצאה המצביעה על טעות אחת או מספר טעויות במהלך ההכנה הכמו-מכאנית ו/או שלב האיטום. נעבור תחילה על הטעויות האופייניות במהלך טיפול שורש המובילות לתוצאה הנ"ל. לאחר מכן נדבר על הדרכים לתקן את הטעות ובסופו של דבר אתייחס להשפעת התוצאה על הצלחת הטיפול.

קביעת אורך העבודה

עקרון בסיסי ראשי הוא ביצוע טיפול השורש בתנאים אספטים תחת סכר גומי. עקרון בסיסי שני הוא קביעת אורך העבודה על סמך מכשיר אלקטרוני. צילום האורך הינו אלמנט משני שמבוצע במקרים מסויימים בלבד (בהרחבה במאמר נפרד). השימוש בתחושה טקטילית או התבססות על פיני נייר או כל שיטה אחרת הינה פחות מדוייקת באופן
משמעותי. כאשר קיימת אי התאמה בין המדידה האלקטרונית וזו בצילום האורך, יש להסתמך על הראשונה.

שמירה על אורך העבודה התקין

אורך העבודה מתקצר במהלך הטיפול עקב יישור התעלות ולכן יש לבצע מדידות חוזרות בשלבים השונים של הטיפול. אם נסתמך על אורך העבודה שנקבע בתחילת הטיפול, אנו עלולים לבצע over-instrumentation, עבודה מעבר לאפקס והרחבתו – apical transportation עד כדי יצירת אפקס פתוח ומבנה של "משפך הפוך" באזור התעלה האפיקלי.

רב מוחלט של טיפולי השורש שאני מבצע מתרחשים בפגישה אחת ארוכה. במידה ודרושה פגישה נוספת, קיימת חשיבות לבדוק ולאמת את אורך העבודה בתחילת הפגישה השנייה. כמו כן, ישנה חשיבות מכרעת לקביעת משטחי ייחוס, שלא ישתנו מפגישה ראשונה לשנייה, ויהיו יציבים וקלים לקריאה, וזאת כבר בתחילת הטיפול הראשון.

אין להתעלם מסימנים המעידים על בעיה, כמו : רטיבות, דימום ממושך או קריאה אלקטרונית לא יציבה. יש להבין האם מדובר בבעיה באורך העבודה או בבעיה אחרת (תעלה נוספת, אורך עבודה קצר מידי, ניקוב…)

טכניקת ביצוע סתימת השורש

שיטת האיטום עם השליטה הטובה ביותר באורך העבודה היא שיטת הדחיקה הצידית – lateral compaction.

בשיטות ה"חמות" הקלאסיות (vertical compaction) אנו מרככים בחום ודוחסים גוטה-פרקה חמה אל האזור האפיקלי ומעבר לו. מילוי יתר מינימאלי (puff) הוא חלק אינטגרלי משיטת איטום זו. מסיבה זו עקרון ההכנה המכאנית המתאים לשיטת איטום זו הוא לשמור על הפתח החודי קטן ככל שניתן. כלומר, הרחבה מינימאלי של אזור ההיצרות החודית כדי למנוע דחיקת גוטה -פרקה חמה באופן משמעותי אל מעבר לאפקס.

בשיטה "הלטרלית", כדי למנוע מילוי יתר, יש לוודא כי מסטר הגוטה-פרקה יציב בתעלה ומגיע לאורך העבודה. יש לזכור כי פיני הגוטה אינם מיוצרים ע"י מכונה ולכן אינם מדוייקים. מסיבה זו יש לבצע עבודת התאמה עד לתפישת פין הגוטה בתעלה באופן יציב ובאורך תקין וזאת ע"י קיצור ידני. Tag Back של פין הגוטה ימנע דחיקתו בשלב האיטום ויצירת מילוי יתר.

התמודדות עם אפקס רחב עד פתוח

ישנם מצבים אנטומים של פתח חודי רחב ו/או אובלי וישנם מצבים שטעות במהלך ההכנה יצרה מצב של הרחבת יתר והגדלה אסימטרית של הפתח החודי. ככל שהרוחב הסופי גדול יותר והמבנה אינו עגול, כך יקשה עלינו לבצע ניקוי ואיטום איכותי של הפתח החודי.

כאשר הפתח החודי מורחב באופן "סביר", ניתן לנסות ולהתאים מסטר של גוטה פרקה לאחר מדידה חדשה של אורך העבודה. לעיתים, בגלל הרחבת היתר, לא ניתן לבצע מדידה אלקטרונית אמינה ויש להעזר בביצוע צילום אורך מעודכן.

אני לא מאמין בשיטה של הכנת "מעצור חודי" שימנע דחיקת המסטר אל מעבר לאפקס וזאת משתי סיבות. האחת, הכנה מכאנית נוספת עלולה להוביל להרחבה נוספת והגדלת הסטייה באזור אפיקלי. השנייה, ההכנה הקונית של התעלה מאפשרת לנו יצירת "מעצור קוני" באזורים כותרתיים יותר ולכן ניתן להסתפק בהתאמת מסטר גדול יותר תוך קיצורו ההדרגתי עד להגעה לאורך עבודה מתאים.

חשוב לציין כי במקרים של אפקס רחב, ולא משנה הסיבה, מומלץ לבצע התאמה של הגוטה ע"י ריכוך בכלורופורם. שיטה זו מייצרת single cone המותאם באופן פרטני למבנה התעלה – custom made. בשיטה זו אנו לוקחים מיטבע של האזור האפיקלי, ולכן התאמת פין המסטר היא מיטבית.

כאשר הפתח החודי גדול מאד (מעל 100) יש לשקול מילוי קצה התעלה עם חומר ביוצרמי (MTA, ביודנטין…) באינקרימנטים מכיוון כותרתי תחת המיקרוסקופ הדנטלי. באופן זה, אנו מניחים בעדינות, אך ביסודיות, חומר ביוקומפטבילי על הרקמה הסב-חודית תוך מילוי קצה התעלה. מדובר בחיוד -apexification, פרוצדורה הלקוחה מעולם השיניים הצעירות שטרם סיימו את הפתחותם.

מהו בדיוק מילוי יתר – over-filling

מילוי יתר נתפש באופן קלאסי ככינוי לסתימת שורש לקוייה שבוצעה ארוך ומעבר לחוד השן האנטומי. זה לא תאור מדוייק. הרי כבר תארתי שיטת איטום ורטיקלית שבה צמנט ו/או גוטה-פרקה עלולים להידחק אל התווך של הליגמנט הפריודונטלי הסב-חודי, וזאת באופן רוטיני. כמו כן, ניתן להדגים מקרים קלינים רבים בהם יציאת חומר האיטום לא מנעה ריפוי סב-חודי.
יש להעריך את כמות ואופן יציאת חומר סתימת השורש ולהבדיל בין שני מצבים

האחד, מדובר בטיפול תלת-מימדי איכותי עם מילוי תלת-מימדי הכולל יציאה מינימאלית של חומר מילוי "החוצה". חומר זה יתפרק ולא יהווה מקור לדלקת וגם לא לתגובה לגוף זר.

השני, מעיד על הכנה כמו-מכנית לקויה ו/או איטום לקוי של התעלה הכולל יציאת חומר איטום באופן לא מבוקר אל העצם והרקמה הסב-חודית. במידה והיה קיים זיהום שארי בשלבי האיטום, סביר כי הזיהום השארי נותר אף באזור אפיקלי של התעלה ובחומר מילוי היתר. מצב זה יוביל לתגובה דלקתית חזקה ומתמשכת.

מה המשמעות הקלינית של מילוי יתר

אם כך, יש לבחון את מידת מילוי היתר וכן את המרכיב הקריטי ביותר והוא מידת הזיהום השארי בסיום סתימת השורש. את האלמנט האחרון אין אנו יכולים למדוד בפועל אלא להעריך בדיעבד.

כאשר מדובר בטיפול שורש איכותי וסתימת שורש עם puff היוצא אל הרקמה הסב-חודית, אין לכך השלכות שליליות כלל. נבחן אם כך את ההשלכות של הכנה כמו מכאנית (over instrumentation) ואיטום (over extension & over filling) לקויים :

כאב לאחר טיפול שורש

עבודה מכאנית מעבר לחוד השן תגרום לפגיעה מכאנית ברקמה הסב-חודית. בנוסף, העברה מינימאלית של חומרי שטיפה (היפוכלוריט) במהלך ההכנה יביאו גם לגירוי כימי. העברת חומרי האיטום עקב התאמה לקוייה של חוד המסטר תוביל אף היא לגירוי הרקמה סב-חודית. כל אלו יגבירו את הסיכוי לכאב פוסט-אופרטיבי. אם נוסיף זיהום שארי למשוואה אנו עלולים לקבל התלקחות – Flare-Up.

סיכויי הצלחת טיפול השורש

הצלחת הטיפול תלוייה בזיהום שארי באזור אפקס השן. כלומר, גם אם נבצע את כל הטעויות האפשריות, נוכל לקבל מצב סב-חודי תקין לאורך שנים, וזאת אם האזור האפיקלי יהיה נקי מחיידקים. מצב נפוץ הוא טיפול שורש ראשוני בשן ויטלית ולכן סטרילית.

לעומת זאת, גם בשן ויטלית, במידה ולא נשמור על נקיון ואספטיות של המכשור וסביבת העבודה, אנו עלולים להחדיר זיהום חדש במהלך הטיפול הראשוני, שיוביל בתוך זמן קצר להתפתחות דלקת סב-חודית. אם טיפלנו בשן עם נמק מוך ודלקת סב-חודית, שן מזוהמת, לא נקבל ריפוי.

כלומר, מילוי יתר שמקורו בטיפול שורש לקוי פוגע בסיכויי ההצלחה אך יותר מכך, פוגע גם בסיכויי הצלחת טיפול שניוני, חידוש טיפול שורש.

הקושי בביצוע חידוש טיפול שורש

הסיבה העיקרית לכשלון חידוש טיפול שורש הוא אי יכולת להגיע למוקד הזיהום הקריטי באזור האפיקלי וזאת עקב שינוי תוואי התעלה המקורי בטיפול הראשוני.

לפני החלטה על ביצוע חט"ש, יש להעריך האם יש במקרה העומד מולנו (הכולל מילוי יתר) שינוי קריטי של תוואי התעלה האפיקלי. מצב זה כולל : שינוי הפתח החודי, הרחבתו באופן לא מבוקר ויצירת שעון חול הפוך. אם כך הדבר, ניתן מראש להעריך כי סיכויי הצלחת טיפול השורש החוזר נמוכים ויש לשקול אלטרנטיבות אחרות.

חלופת טיפול המתאימה למילוי יתר משמעותי – אפיסקטומי

over instrumentation תוביל למצבים שונים, בין אם מדובר בשורש ישר ובין אם קיים כיפוף בקצה האפיקלי של התעלה. כאשר התעלה ישרה, הגדלת הפתח החודי תהיה סימטרית ולכן תקל על ההתמודדות של המומחה לטיפולי שורש. ככל שכיפוף התעלה משמעותי יותר, כך גם גדל הסיכוי להרחבה לא סימטרית, דמוית דמעה או טיפה הכוללת מדרגה או סטייה מציר התעלה. זיהום שארי של אזור הפתח החודי בקיר הפונה לכיפוף התעלה יהיה מוגן יותר במהלך ההכנה הכמו-מכאנית של טיפול השורש החוזר. כך גם יהיה אטום פחות בסיום הטיפול. הדבר דומה לקושי בהכנה וניקוי של אזורי איסטמוס אפיקלים.

מסיבה זו, כאשר נעריך כי טיפול שורש חוזר שאינו כירורגי, יתקל בקושי בניקוי והאיטום וזאת לפי המראה הרטגני של מילוי היתר באזור האפיקלי, נעדיף חלופת טיפול שאינה רגישה למצב זה, חידוש טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי.

טיפול שורש חוזר כירורגי, אפיסקטומי, מאפשר לסלק את חחומר המילוי בריקמה ולבצע ניקוי בראייה ישירה כולל האזורים שהורחבו באופן לקוי והאזורים האנטומים שלא נגישים לטיפול אורתוגרדי.

חשוב להזכיר במעמד זה חלופה כירורגית נוספת והיא עקירת השן, טיפול שורש מחוץ לפה והשתלתה מחדש, Intentional Replantation.

לסיכום הדברים

המושג, "מילוי יתר" הינו מושג מבלבל. יש לבצע הערכה האם מדובר במצב תקין של יציאה מבוקרת של צמנט או של גוטה חמה לאחר הכנה מיטבית של תעלת השורש ללא שינוי מתאר התעלה האפיקלי. מצב זה יוביל להצלחה. לעומת זאת, הכנה לקויה מעבר לאפקס תוך שינוי מתאר הפתח החודי ואיטום יתר תוך כדי הכנסת זיהום עקב אי שמירה על סטרליות בסביבת העבודה, יוביל במהרה לדלקת סב-חודית.

אני ממליץ לקרוא גם את מאמר הדעה המופיע מטה:

Are overfills good or bad? Change the conversation to, “Is it surplus after three-dimensional obturation or overextension and canal underfilling?”

ENDODONTIC OVERFILLS: GOOD? BAD? UGLY? by Clifford J. Ruddle, D.D.S. Dentestry today 1997