מהו סיבוך?

רב מוחלט של הסיבוכים נובעים מתקלה ולא מרשלנות ויש להתייחס אליהם כתאונת עבודה. סיבת הסיבוך נובעת מהסביבה המשתנה בה מתרחשת הפרוצדורה.

חשוב להבין שכל שן שונה מחברתה. למשל, המבנה האנטומי של השיניים יכול להיות גם שונה באותו בן-אדם בין שיניים הומולוגיות (אותה השן באותה הלסת רק בצד השני). למה זה קריטי? חישבו על מצב אתם קמים בבוקר מהמיטה ויוצאים לדרככם אל האמבטיה. המשימה לאיתור דלת האמבטיה קלה אם השביל נשאר קבוע. ומה אם הנתונים של חדר השינה ישתנו (גודל החדר, גודל הדלת, מיקום הדלקת בחדר…). השלב הקריטי ביותר במהלך טיפול שורש הוא התחלתו, יצירת חלל גישה ללשכה ומפתחי התעלות.

מהם הגורמים המשתנים בין שן לשן, בין טיפול שורש אחד למשנהו?

  • גורמים אנטומיים – כל אחד נולד עם מבנה שיניים ייחודי. תהליך יצירת השן יכול לעבור הפרעה קטנה ואז נוצר שינוי אנטומי קטן (אך ייחודי וחשוב) ולעתים יעבור הפרעה משמעותית במבנה, חוזק ועמידות השן. מהם הגורמים המבניים העיקריים שמשתנים אם כך?
    •  גודל השן, גודל השורשים, איחוי בין השורשים, מספר התעלות.
    • מיקום, גודל וצורת הלשכה
    • אורך השורשים
    • כיפוף של  השורשים
  • גורמים תגובתיים – החלק הפנימי בשן (המגיב לקור וחום) מגיב לגירוי חיצוני (עששת,חבלה, דלקת…) ע"י עיבוי פנימי של הקירות (וכך הרחקה ובידוד גורם הגירוי מהחלק החי הפנימי). עיבוי הקירות גורם ל:
    • הצרות הלשכה. מילוי הלשכה עלול לגרום לאיבוד האוריינטציה וקידוח עמוק מידי.
    • כיסוי מפתחי התעלה בדנטין קשה יגרום לקושי באיתור התעלות או לאיתור רק חלק מהתעלות (אלו הרחוקות ממקור הגירוי)
    • קיצור השורשים ושינוי צורתם ע"י ספיגה כתגובה לדלקת בקצה השורש.

 

  • גורמים אנושיים – שיתוף פעולה מצד המתרפא
    • פוביה ופחד מפריעים לטיפול אידאלי וגורמים מתח אצל הרופא. אי שקט אצל המטופל מתורגם גם לאי שקט וחוסר ריכוז אצל המטפל.
    • קושי בהרדמה – כאשר יש כאב בשן מסוימת יהיה גם יותר קושי לאלחש אותה. כמו כן, קשה יותר להרדים שן בלסת תחתונה מאשר שן בלסת עליונה. היכולת להגיע להרדמה איכותית משתנה גם לפי מאפייני המתרפא ומצבו הרפואי (בריאותו), מבנה הלסתות וסף הכאב האישי.
    • קושי בפתיחת פה מקשה על טיפול בשיניים אחוריות
    • הזזת הראש או רעד באופן פתאומי יכול לגרום לסטייה בקידוח. טיפול שורש הוא פרוצדורה ארוכה (שעה- שעה וחצי) ולכן יש צורך בסבלנות עד אין קץ מצד המטופל. כמו כן, אפס הסחות דעת עבור המטפל.
    • רפלקס הקאה יקשה על הנחת סכר גומי וקבלת צילום איכותי. בידוד השן ע"י סכר גומי במהלך טיפול שורש הוא עניין קריטי לשמירת אזור הטיפול (פנים השן) "סטרילי" וכדי למנוע בליעה או שאיפת חומרים ומכשירים מסוכנים ע"י המטופל עקב שמיטתם במהלך הטיפול. (לקריאה בהרחבה על השימוש בסכר גומי)

ניקוב – פרפורציה – perforation

ניקוב הוא חור, פתח בדופן השן או השורש, שרופא השיניים עושה בשגגה במהלך טיפול השורש.

מקור הטעות נובע משינוי אנטומי הקיים בין השיניים השונות. איתור מפתחי התעלות דורש קידוח באזור רצפת הלשכה. כאשר הלשכה צרה ופתחי התעלות מכוסים בחומר שן (דנטין) יש צורך לקדוח אותו. קידוח בעומק ומיקום שגויים עלול להסתיים בניקוב הרצפה או קירות הלשכה. כמו כן, ככל שהתעלות כפופות יותר, כך גם עולה הסיכון ליצירת ניקוב בשורש השן במהלך הרחבת התעלה לכל אורכה.

ניקוב הוא פתח אפשרי לחדירת חיידקים ויצירת דלקת ולכן יש לאטום אותו באופן מיידי. מיקומו, גודלו והזמן שעובר עד לסגירתו ישפיעו על סיכויי הצלחת מניעת יצירת הדלקת. לאחר כניסת זיהום ויצירת דלקת ישנו סיכון אמיתי להישרדות השן. חוסר טיפול נכון ומיידי יוביל לאיבוד עצם סביב השן עד לצורך בעקירת השן.

התמודדות עם ניקוב אינה פשוטה ויש להגיע בהקדם למומחה לטיפולי שורש כדי להעריך דרך פעולה מתאימה. האנדודונט המומחה יעריך את גודל, מיקום ורמת הזיהום באזור הניקוב וימליץ על אופן הטיפול.

קידוח בכיוון לא נכון יוביל לניקוב השורש

שמירת תוואי התעלה המקורי - קריטי להצלחת הטיפול

טכניקה לא נכונה תוביל להפעלת כוח באזור תחילת הכיפוף בתעלה (2) ולהורדת חומר שן מיותר. התוצאה היא יישור התעלה ויצירת מדרגה(3) בשלב הראשון, ובשלב השני לניקוב קצה השורש (4). שני מצבים אלו מורידים את סיכויי הצלחת טיפול השורש ואף את סיכוי הצלחת הטיפול החוזר – חידוש טיפול שורש.

 סטייה מציר התעלה המקורי – טרנספורטציה

במהלך טיפול שורש עלינו לנקות את התעלות הנמצאות במרכז השורש לכל אורכן (עד קצה השורש). הניקוי כולל הרחבה של קוטר התעלה. כאשר התעלה ישרה, המצב פשוט יחסית אבל כאשר התעלה כפופה, קיים סיכון שמבהלך ההרחבה המכאנית תתרחש סטייה מציר התעלה מקורי. הפוצרים המבצעים את ההרחבה נוטים להתישר במהלך עבודתם. טעות בטכניקה עלולה לגרום ליישור התעלה ו"אי שמירת התוואי המקורי". מצב זה פוגע קשות ביכולת ניקוי התעלה ולכן מוריד את סיכויי הצלחת הטיפול. כמו כן, סטייה גורמת להורדת סיכויי הצלחת חידוש טיפול שורש ולכן יש לאתר סטייה לפני החלטה על ביצוע טיפול שורש חוזר. במידה והסטייה משמעותית כדאי לשקול ביצוע אפיסטוקמי כאופציה ראשונה.

שבירת מכשיר בתעלה

הרחבת התעלה מתבצע ע"י הכנסת פוצר מסתובב הגדול ממימדי התעלה המקורי והסרת חומר שן באספקט הפנימי של התעלה עד שהפוצר נכנס לכל אורך השורש. סיבוב הפוצר והסרת חומר השן (הדנטין) כולל יצירת כוחות מכאנים חזקים על הפוצר. ככל שהתעלה המקורית צרה יותר, אורך תעלה גדול יותר, כיפוף התעלה חד יותר, כך גם נוצרים כוחות חזקים יותר והסיכון לשבר של קצה המכשיר עולה.

שבירת מכשיר מתרחשת לכל רופא המבצע טיפולי שורש. בדר"כ, המכשיר נמצא בתעלה ואינו נמצא בתוך הגוף ולכן אינו גורם לסיכון בריאותי מיידי. ברב המצבים ניתן לעקוף את המכשיר, להוציאו או להשאירו בתעלה ללא השפעה על סיכויי הצלחת הטיפול. במצבים מסוימים, שבירת מכשיר מעלה סיכון להתפתחות דלקת או אי ריפוי דלקת קיימת. במצבים אלו יש לבדוק את חלופות הטיפול השונות אצל מומחה לטיפולי שורש.

מהי משמעות שבירת מכשיר בתעלה

העברת חומרים מעבר לקצה השורש

במהלך טיפול שורש אנו מבצעים שטיפה של התעלה עם עם חומר חיטוי (אקונומיקה). שטיפת התעלה מתבצעת ע"י הכנסת קצה מזרק השטיפה. במידה ובטעות "נתפש" קצה המזרק בדפנות התעלה, נוצר לחץ במהלך השטיפה וחומר עלול לצאת דרך קצה התעלה אל העצם. מצב זה מתבטא בכאב חזק ונזק לעצם המקיפה את קצה השורש ולעתים אף לפגיעה עצבית. לכן, קיימת חשיבות רבה להיזהר ולהיות עירני במהלך ביצוע השטיפות בתעלה. כמו כן, ניתן להקטין את הסיכון משמעותית ע"י שימוש במחטי שטיפה מתקדמים טכנולוגית.

בסיום הטיפול ממלאים את התעלה בחומר איטום. אי הקפדה על שמירת אורך העבודה (הרחבת התעלה לכל אורכה אך לא מעבר לאורכה המקסימאלי) במהלך הרחבה, עלול לגרור למילוי יתר בתעלה, ליציאת חומר המילוי מעבר לקצה השורש אל העצם הסמוכה. מילוי יתר מינימאלי לא יגרום לבעיה מלבד העלאת הסיכוי לכאב בסיום הטיפול. מילוי יתר משמעותי עלול לגרום לתוצאה של התפתחות כאב וגירוי מתמשך ואף להתפתחות דלקת.

אי איתור כל התעלות

כמות התעלות בכל שן אינו מספר קבוע. ביצוע טיפול שורש מלווה לכן באי וודאות במהלך תהליך איתור התעלות המתרחש בשלב הראשון. איתור פתח התעלה לעתים אינו קל ודורש קידוח בחומר השן. ככל שהשן "ותיקה" יותר או בעלת שחזורים רבים, כך תתרחש תגובה פנימית הגנתית בתוך הכותרת שתוצאותיה היצרות פתחי התעלה וקושי רב יותר באיתורם. פספוס תעלה יוביל במקרים רבים להתפתחות דלקת ברבות השנים.

איתור כל התעלות דורש מיומנות רבה ולעיתים מומחיות. במקרים רבים השימוש במיקרוסקופ דנטלי הכרחי בתהליך הקידוח המקדים וזאת לצורך וודאות גבוהה שכל התעלות טופלו.

איתור כל התעלות - המיקרוסקופ הדנטלי לעיתים קריטי

זה דבר שבשגרה לאתר תעלות שלא טופלו בטיפול השורש הראשוני. התעלה ה MP מפוספסת כמעט בכל שן אליה אני ניגש לביצוע טיפול שורש חוזר. השילוב של המומחיות והמכשור – המיקרוסקופ הדנטלי מאפשרים לי להימנע מפספוס שכזה.

סיבוכים לאחר סיום טיפול שורש

שבר של השן

אחד הסיבוכים המתסכלים ביותר, זה שבר המתרחש בסמוך לביצוע הטיפול. המתרפא סיים טיפול ארוך, שילם ממיטב כספו, הולך הביתה ולאחר יום, יומיים במהלך לעיסה רגילה שובר את השן. שבר קטן אינו בעייתי, אבל שבר עמוק ורחב עלול להסתיים בצורך בעקירה.

לעתים הסיבה לשבר הוא סדק שהתפתח שנים לפני ביצוע הטיפול. הלחיצה האחרונה במהלך הלעיסה היתה "הקש ששבר את גב הגמל". כדי להוריד את הסיכון לשבר אנו מבצעים "הורדה מגובה" של הקירות הנותרים של השן. גם הכנת כתר זמני, לפני ביצוע הטיפול, החובק את קירות השן יכול למנוע שבר. הבעיה היא, שלא בכל המצבים ניתן להגן על השן. ישנם מצבים בהם אנו מעוניינים להשאיר את קירות השן לצורך ביצוע שחזור שמרני בלבד.

הפעלת כוחות בתוך השורש במהלך ניסיון הוצאת יתד (בורג) או מבנה יצוק עלול להסתיים בסדק לאורך השורש. סדק מסוג זה משמעו צורך בעקירת השורש או השן כולה. זו סיבה מספיק טובה כדי להימנע מניסיון הוצאת יתדות גדולים ועמוקים וביצוע טיפול שורש כירורגי – אפיסקטומי שעוקף את המכשול בתוך השורש.

מצב שונה אך תדיר הוא ביצוע טיפול שורש המבוצע דרך כתר חרסינה קיים. קידוח דרך החרסינה עלול לגרום לשבר בחרסינה ולפגם אסתטי. פגם כזה עלול לחייב החלפת הכתר, תהליך לא מתוכנן ויקר.

סדק התחלתי עלול להסתיים בשבר מלא

התלקחות – Flare-U

פציאנט המגיע ללא כאב לצורך טיפול שורש ובימים שאחרי הטיפול סובל מכאבים קשים, מרגיש מתוסכל ולעיתים חושש שמשהו בטיפול לקוי. קשת התגובות לטיפול שורש הוא רחב: מחוסר תגובה (אין כאב) עד למצב החריף ביותר של נפיחות וכאבים משמעותיים. מצב זה אף מכניס את הרופא המטפל ללחץ וגורם לו לעתים לבצע פעולות לא נכונות, כמו ביצוע חידוש טיפול שורש. חשוב להבין שהמצב החריף נובע מתגובת הגוף לחידקים שנהרסו במהלך טיפול השורש. מהלך התגובה להירגע תוך 10 ימים. אין משמעות הדבר שהטיפול נכשל . כשלון הטיפול נמדד בטווח של מספר חודשים. ישנן טכניקות המסוגלות להוריד את הסיכוי לפיתוח "התלקחות" אך אין דרך למנוע זאת לחלוטין. כלומר, אין לחדש טיפול שורש איכותי שמלווה ב"התלקחות". יש לבצע מעקב והערכה מחדש לאחר מספר חודשים.

לסיכום

גם אם רובוט יבצע את טיפולי השורש בעתיד, עדיין, יהיו סיבוכים. הפוצר (מכשיר ניקוי והרחבת התעלות) ישבר עקב עומס, המטופל יזוז ויגרום לניקוב הקיר, האבחנה תהיה שגוייה וכך גם החלטת הטיפול. סיבוכים, לצערנו,  הם חלק מהטיפול הרפואי ותפקידנו הוא לצמצם אותם למינימום. זאת ניתן לעשות ע"י העלאת רמת המומחיות בביצוע הפרוצדורה, ע"י צבירת ניסיון ושמירה על ערנות עם מינימום הסחות דעת במהלך הטיפול וע"י מכשור ייחודי (כמו מחט שטיפה מודרנית או מיקרוסקופ דנטלי).

כאשר מתרחש סיבוך, יש להגיע למומחה לטיפולי שורש כדי להעריך האם נדרשת התערבות מידית או פשוט המשך טיפול רגיל ומעקב.