עקירת השן, ביצוע טיפול שורש מחוץ לפה והשתלתה מחדש,היא עדיין פרוצדורה נפוצה במדינות אסיה (יפן, קוריאה) לצורך שימור שיניים. במדינות אלו קיים הכרח תרבותי לשמר את השיניים הטבעיות. במחוזות אלו עדיין מבצעים את הפרוצדורה באופן רוטיני, פרוצדורה שנשתכחה ונדחקה לפינה האנדודוטית, לדעתי, שלא בצדק.

שתי סיבות עקריות גרמו לכך :

  1. עידן השתלים ונביאי השקר – השתלים היו הבטחה גדולה. לעקור ולשים שתל. "להחליף את השיניים בשתלים והכל ביום אחד" היא פרסומת שמתגלגלת גם עכשיו ברדיו, למרות שהיום אנו יודעים שאין כמו שיניים טבעיות בהתמודדות עם סיבוכים לטווח ארוך.
  2. הרפואה המתגוננת – עומס התביעות ועליית פרמיות הביטוח של רופאי השיניים, גרמו לרופאים להתרחק מפרוצדורות שמרניות מורכבות. המיסקציות, מילואות גדולות, הבקעות מאולצות…

האם הדבר אפשרי? האם הפרוצדורה מבוססת בספרות המקצועית? מתי נבחר בחלופת הטיפול הזו?

מהם התהליכים הביולוגים המתרחשים לאחר עקירת השן?

שן שנעקרה ממקומה, ממכתשית העצם, ניתנת להחזרה וקליטה מחדש ע"י העצם ורקמת ה PDL. מדובר בשתל אוטוגני, עצמוני. השתל האידאלי.

אנו מכירים את אופציית ההחזרה בשיניים שעברו שירוש – avulsion. אנו גם יודעים מעבודות שנעשו בתחום, כי זמן היובש הוא קריטי. מרגע העקירה, תאי ה PDL ע"ג השן מתנתקים מאספקת הדם ולכן יעברו נמק במידה והיא לא תתחדש. זמן היובש הקריטי הוא כ 15 דקות. שן שמוחזרת בתוך טווח זמנים זה, תיקלט באופן תקין ועם רמת סיבוכים נמוכה עתידית.

הקליטה הפריודונטלית הינה נפרדת מהתהליכים האנדודונטלים. בשירוש, לאחר ניתוק מוך השן הויטלי מאספקת הדם, הוא יעבור נמק. מסיבה זו, בשן בוגרת (שסיימה התפתחותה) יש לבצע טיפול שורש תוך שבוע לערך משירוש השן. המטרה היא למנוע חדירת זיהום למוך השן הנימקי (קרקע פוריה לחייידקים) והתפתחות ספיגה דלקתית. בשן צעירה, עם אפקס פתוח, יש לשקול האם לבצע טיפול אנדודונטי או לחכות לתהליך רגנרציה.

במידה והשן תוחזר לאחר זמן יובש קריטי של 15-20 דקות, תאי הPDL יעברו נמק והסיכוי לספיגה יהפוך להיות משמעותי. שמירת השן במדיה מתאימה לשרידות תאי הPDL מאריכה את הזמן מחוץ לפה האפשרי. המדיה המתאימה היותר היא מדיה לגידול תאים PBS. מדיה מתאימה לציבור הרחב הוא חלב.

הזמן מחוץ לפה ומידת החבלה (כלומר מעיכת השן ע"ג העצם במהלך החבלה / עקירה) ישפיעו על שרידות תאי הPDL ושיכבת הצמנטום והדנטין ובאופן זה ישפיעו על סיכויי הרגנרציה שלהם במהלך קליטתם מחדש.

מהם הסיבוכים האפשריים לאחר עקירת השן והחזרתה?

סיבוכים מיידים

סיבוכים מיידים קשורים לתהליך העקירה עצמו ולאחר מכן קיבוע השן במכתשית. יש לבצע עקירה אטראומטית ככל הניתן. וזאת כדי להקטין את הכוחות על תאי ה PDL וכדי למנוע שברים והיווצרות סדקים. שבר השן במהלך העקירה לא יאפשר החזרתה. לאחר החזרת השן למכתשית יש להעריך האם יש צורך בקיבוע חלש. לעיתים ניתן לבצע תפירה מינימאלית כדי למנוע אקסטרוזיה של השן במהלך קליטתה הראשוני.

סיבוכים שהובילו לעקירה התרחשו ב 5%. אחוזי ריפוי היו 80%. פי 2 כאשר זמן הפרוצדורה היה קצר מ 15 דקות
cho et al 2016 joe
שרידות שיניים לאחר עקירה,טיפול והשתלה של 90% לאחר 12 שנה

סוג השן, ישפיע על הקושי ולכן כוחות העקירה כמו גם על הצורך בקיבוע. מסיבה זו, שן טוחנת חשופה ליותר כוחות במהלך העקירה וחשופה פחות לאקסטרוזיה לאחר החזרתה. לא כל מבנה אנטומי של שן מאפשר את ביצוע הפרוצדורה. יש לבחור שן טוחנת עם כיפוף עדין בלבד של השורשים. מבנה זה יאפשר עקירה בטוחה וגם רטנציה במכתשית לאחר החזרתה. (ראו מקרה המתואר במאמר זה)

סיבוכים מאוחרים

סיבוכים מאוחרים קשורים לתהליכי ספיגה חיצוניים. לאחר החזרת השן ובהתאם למידת הטראומה הפריודונטלית יתחילו תהליכי רמודלינג, שחלוף, באזור המכתשית וע"ג השן. תהליכי ספיגה שטחית – surface resorption, הם תהליכים טבעים שייעצרו לאחר זמן קצר בהעדר זיהום. באזורים שונים על פני השורש, יכולים להיווצר נקודות אנקילוטיות. יש לציין שהמצב שונה מאנקילוזה של שן בילד בתהליך גדילה שעלול להסתיים בעיכוב בקיעה וגדילה של הסגמנט הגרמי הסמוך. תהליכי ספיגה שחלופית או המשך דלקת סב-חודית הכולל ספיגה דלקתית ואי היצמדות פריודנטלית עלולים להביא למצב המחייב עקירה.

מתי עקירת השן וטיפול שורש מחוץ לפה היא חלופה טיפולית מתאימה?

חלופות הטיפול בשן עם דלקת סב-חודית הם:

  1. חידוש טיפול שורש
  2. אפיסקטומי – חידוש טיפול שורש כירורגי
  3. עקירה והשתלה מחדש
  4. עקירה ושתל /גשר

ישנן שתי שאלות רלונטיות בנוגע לחלופות הטיפול

  1. האם עקירת השן והחזרתה לאחר טיפול שורש הינה חלופה מקובלת היום בעידן השתלים?
  2. אם כן, היכן היא נמצאת יחסית לשאר האופציות לשימור שיניים, חידוש טיפול שורש ואפיסקטומי?

הסטוריה

לפני עידן השתלים, היתה הפרוצדורה, של עקירת השן והשתלתה לאחר טיפול שורש מחוץ לפה, מקובלת, בעולם האנדודונטי, כאופציה לשימור השן. עידן השתלים הביא למצב בו רופאים המליצו על "תרופת הפלא", שתל, כמעט בכל מצב של דלקת סב-חודית. עד היום, ישנם רופאים שלא מקבלים את הגישה השמרנית. עבורם, אין כדאיות בביצוע חידוש טיפול שורש ו/או אפיסקטומי ויש לגשת ישר לאופציה ה"בטוחה". בטוחה למי?

יש לציין כי אנו גם נמצאים בעידן "הרפואה המתגוננת". רופאים חוששים להיכנס לטיפולים יקרים בשיניים עם פרוגנוזה בינונית ו"לחטוף" לאחר מכן תביעה על רשלנות לאחר כישלון הטיפול השמרני ושינוי תוכנית הטיפול באופן קיצוני. הם מעדיפים פרוצדורות מקובלות, סטנדרטיות ו"בטוחות" מדיקו-לגאלית.

מסיבה זו, נזנחו שיטות טיפול שמרניות רבות. השיטה המתוארת במאמר זה אינה מתורגלת בבתי הספר לרפואת שיניים כחלופה מעשית. בעולם, בייחוד באזורים במדינות אסיה, כמו בקוראה, שם ישנו עקרון תרבותי לשימור השיניים הטבעיות, המשיכו לחקור ולבצע את הפרוצדורה באופן רוטיני ואף שכללו אותה.

פרוגנוזה

פרוגנוזת השן המטופלת בשיטה זו, בספרות המקצועית העדכנית, עומדת על 90% שרידות וכ 80% ריפוי סב-חודי. ולכן, כשורה תחתונה, זו אופציה טיפולית מבוססת עם פרוגנוזה טובה. מכיוון ולאפיסקטומי, חידוש טיפול שורש כירורגי, פרוגנוזה עדיפה, כ 90% ועם רמת סיבוכים נמוכה יותר, ניתן לשים את הפרוצדורה של עקירת השן, טיפול שורש והשתלתה מחדש כאופציה שלישית.

ראשית נבחן האם ניתן וכדאי לבצע חידוש טיפול שורש (ראה בהרחבה). במידה ולא, יש לבחון את האופציה הכירורגית (אפיסקטומי). ובמידה ולא ניתן או שהמטופל אינו מעוניין בביצוע האפיסקטומי והשן מיועדת לעקירה, יש להציע את האופציה של עקירת השן ובמידה והיא יוצאת באופן תקין, להשלים טיפול רטרוגרדי ולהחזירה למכתשית.

ישנן דוגמאות רבות למצבים בהם לא ניתן או כדאי לבצע חידוש טיפול שורש או אפיסקטומי. אפיסקטומי יכול להיות קשה לביצוע בטוחנת שנייה תחתונה, בשורש פלטינלי בטוחנת עליונה, או בשן סמוכה לעצב המנטלי. ישנם מצבים בהם אפיסקטומי לא הצליח או שלמטופל קושי כלכלי והוא אינו מעוניין בביצוע פרוצדורות יקרות. ישנם גם מצבים בהם קיימת סבירות גבוהה לסדק. במידה והשן נעקרה ובחינה תחת המקרוסקופ לא מדגימה סדק, ניתן לבצע טיפול רטרוגרדי ולהחזירה.

הצגת מקרה

בדוגמה המוצגת מטה, התחלתי טיפול שורש בשן 46# בבחור צעיר ודל אמצעים. גיליתי להפתעתי שקיים צמנט רדיולוצנטי בתעלות. לא הצלחתי לחדור יותר ממספר מ"מ בשליש הכותרתי. מצב זה נועד לכשלון מפני שלא הצלחתי להגיע למקור הזיהום בקצה התעלה. כשהסברתי לו את המצב, הוא סרב לשקול ביצוע אפיסקטומי עקב העלות וביקש לעקור. הצעתי לו בשלב זה לתת לי לבצע את העקירה בנסיון להוציאה באופן שלם ולבצע טיפול רטרוגרדי מחוץ לפה. חצי שנה לאחר הטיפול ניתן לאתר ריפוי מלא סב-חודי.

יישום התהליך במצבים דומים

כאשר מבינים לעומק את העקרונות והמנגנונים שעומדים במהלך עקירת שן, וקליטתה חזרה אל המכתשית ניתן להשליך אותם במצבים קלינים דומים. המנגנונים שעובדים במקרה של שן עם דלקת סב-חודית עובדים גם במצבים אחרים. ניתן למשל, לעקור שן בינה ולהכניסה למכתשית של שן טוחנת סמוכה – transplantation. ניתן אף לעקור שן עודפת או כלואה ולהכניסה למכתשית אחרת (גם מכתשית שיצרנו ע"י קידוח). ניתן אף לקחת שן שלא סיימה התפתחותה ולאפשר לה להשלים את התפתחותה במכתשית אחרת. השמים הם הגבול

לסיכום

החלטתי להעלות את המודעות לפרוצדורה עם פרוגנוזה טובה לשימור השיניים. חשוב לזכור וללמד שיטות שיש להן ביסוס דנטלי גם אם הן כרגע לא פופולריות. לאנדודונט חייב להיות תיק כלים רחב ככל הניתן. יש להתאים לכל מקרה בו ניתן לשמר את השן את הכלי המתאים.

אנו בעידן בו רופאי השיניים מתפכחים מאשליית השתלים וחוזרים לאט לשיטות ולעקרונות שימור השיניים. שתל אמור להיות אופציה לשן חסרה, שן שלא היתה בררה אלא לעקור אותה. אנו, המומחים לטיפולי שורש חייבים להיות בחזית שימור השיניים ולהיות מסוגלים להציע למטופלים את האופציות לשימור. את כל האופציות.

גם אם קל יותר לעקור ולשים שתל, לעיתים, הדבר הקשה, שימור השן, הוא הדבר הנכון. קל יותר להפנות לעקירה מקרים מורכבים עם פרוגנוזה בינונית כדי למנוע "תלונות" מהמטופלים. אבל חובתנו להציג את כל חלופות הטיפול, גם אם הן מורכבות ויש בצידן סימני שאלה. אני מאמין, שבסופו של דבר, המטופלים ידעו להעריך זאת.