רמת קושי של טיפול שורש

הארגון האמריקאי יצא לאחרונה עם נייר עמדה מקיף שמטרתו להקל על רופא השיניים להעריך את רמת הקושי הצפוי מטיפול שורש.

החלטתי לתרגם ולקצר את המאמר עבורכם. לקריאת נייר העמדה המלא , נא ללחוץ כאן.

 

הגנה למטפל ולמטופל

המטופלים מעדיפים לבצע את כל הטיפולים אצל מטפל אחד אותו הם מכירים. 

ביצוע טיפול שורש ברמת קושי הגבוהה מהמיומנות של רופא השיניים תוביל לביצוע טיפול לקוי למרות מיטב מאמציו של המטפל.

טיפול לקוי, ייכשל ברבות הימים, ולעתים בטווח קצר, ויכשיל את כל השיקום. 

הדבר יוביל לאיבוד אמון ולתסכול רב מצד שני הצדדים. 

התסכול מוביל, בייחוד בתקופה המודרנית, לתביעה בגין רשלנות

 

רמת קושי נמוכה

רופא שיניים מוכשר אך חסר נסיון, יוכל להשיג תוצאה טובה

רמת קושי בינונית

רופא שיניים מוכשר ומנוסה יוכל להשיג תוצאה טובה

רמת קושי גבוהה

רופא שיניים מוכשר ומנוסה מאד, יתקשה להשיג תוצאה טובה

שן 25# עם אנטומיה רגילה, האבחנה והחלטת הטיפול ברורה, אין קושי בהשגת שיתוף פעולה מצד המתרפא

בשן 36# קיים קושי צפוי באיתור כל התעלות והרחבתם אך מדובר ברופא שיניים מיומן ומנוסה מאד, בעל ציוד הגדלה אופטי. לפני הטיפול הכתר יורד ואין קושי צפוי מצידו של המתרפא 

מדובר בחידוש טיפול שורש בן 34. בתעלה קיים צמנט קשה הדורש קידוח אולטרסוני. כמו כן, קיימים כיפוף ומדרגה במקשים על איתור המשך התעלה. גם רופא שיניים מיומן ומנוסה מאד יתקשה להגיע לתוצאה טובה

גורמים הקשורים לשן המטופלת

יש הבדל עצום בין טיפול ראשוני ובין טיפול לאחר ניסיון ללא סיבוך (רמת קושי בינונית) או צורך בהתגברות על סיבוך שהתרחש במהלך ניסיון הטיפול הקודם (מעבר מדרגה, חזרה לתוואי התעלה לאחר סטייה, הוצאת מכשיר שבור או איטום ניקוב/חור בשורש) – (רמת קושי גבוהה) 

קלה בינונית גבוהה
שן קדמית, מלתעה שן טוחנת ראשונה טוחנת שנייה ושלישית
כיפוף קל (עד 10 מעלות) כיפוף 10-30 מעלות כיפות מעל 30 מעלות, כיפוף S
לשכה רגילה ותעלה נראית לשכה מוצרת אך נראית, תעלות רגילות, אפקס רחב לשכה ותעלות אובליטרטיביות, פיצול בשליש אמצעי, פתח חודי מעל 1.5 מ"מ, שורש ארוך (מעל 25 מ"מ)
קלה בינונית קשה
כותרת יחסית שלמה, מורפולוגיה נורמלית כיסוי ע"י כתר, חוסר בחומר שן על חניכי, מורפולוגיה חריגה (טאורודונטיזם, מיקרודנס) חסר משמעותי תת חניכי של חומר שן, מורפולוגיה חריגה

(dens-in-dente, fusion)

מנח השן רגיל בקשת הטייה או רוטציה מינורית (10-30 מעלות) מנח חריג בלסת
שיקום כותרתי המשכי עם כיוון השורש שוני בין מנח הכתר וכיוון השורש שוני משמעותי בין מנח ורוטצית הכותרת לשורש

    

קל בינוני קשה
אין ספיגה ספיגה אפיקלית מינורית ספיגה אפיקלית משמעותית, ספיגה צווארית או פנימית
קל בינוני קשה
שבר כותרת פשוט שבר כותרת מורכב בשן בוגרת, סב-לוקסציה שבר מורכב בכותרת או בשורש, לוקסציה

רמת קושי גבוהה מתקיימת כאשר קיים מצב פריודונטלי מתקדם המחייב הערכה וטיפול מותאמים אנדודונטלי. למשל במצב משולב פריו-אנדו, סדק עם מעורבות פריודונטלית הדורש הערכת פרוגנוזה או מצבים של צורך בקיטוע שורש.

גורמים הקשורים במטופל

מצב בריאותי הדורש שינוי באופן ביצוע הטיפול (הגבלה בכמות האלחוש, הסיכון להתלקחות ועוד..) מוביל לרמת קושי מורכבת יותר. ואולי גם….ככל שמצבו הבריאותי של המטופל פחות טוב, כך הוא יכול לסבול פחות כשלונות כלומר, התמודדות עם זיהום חריף או כרוני.

הגבלה בפתיחת הפה מקשה על איתור התעלות והרחבתן. כמו כן, ההגבלה מעלה את הסיכון לשבירת מכשיר.

רפלקס הקאה מחייב התאמות במיקום הסכר גומי, אלחוש מתאים או שימוש בסדציה.

שתי ההגבלות, מפריעות לביצוע צילומים איכותיים הדרושים לצורך קביעת האבחנה וביצוע טיפול מיטבי.

קושי בבידוד איכותי של השן, מעלה את הסיכון לחדירת חיידקים במהלך הטיפול וכישלון הטיפול. לעתים, עלינו לבנות קירות שלמים כדי ליצור מחיצה איכותית, כל זאת, לפני חדירה למוך השן. 

במקרים בהם יש הסטוריה של קושי באלחוש, יש לבצע התאמות ושימוש בטכניקות אלחוש נוספות (שימוש ב wand STA  אינטרה-ליגמנטרי, Gow Gates)

חרדה דנטלית מקורה בהתנסות לא טובה בעבר הדנטלי של המתרפא, בדר"כ ע"י רופא שלא היה מספיק מיומן.

חוויה מתקנת תוביל לשיפור הבריאות של המטופל ולכן יש חשיבות עליונה לבצע את הטיפול על הצד הטוב ביותר, תורך השארת זיכרון חיובי, מתקן, חסר כאבים ועם תחושת סיפוק מצידו של המטופל, שעד כה נמנע מלהגיע לטיפולים. 

יש צורך בשימוש בטכניקות טיפול ייחודיות למטופלים פובים, שימוש בגז צחוק וקביעת תור אורך מהרגיל. כל זאת, בסביבת עבודה רגועה תוך קיצור זמן ההמתנה לטיפול.

ככל שמצבו של המתרפא חריף יותר, כך יהיה קשה להעניק לו את העזרה הדרושה. 

במצב חריף צפוי לעתים קושי באבחנה (כל האזור כאוב ונפוח), קושי באלחוש וקבלת שיתוף פעולה מצידו של המתרפא.

לעתים יש לבצע עזרה ראשונה ולהימנע ממתן טיפול מלא וסופי.

גורמים הקשורים למטפל

כל שן היא חידה השונה מהחידה הקודמת. אני אסביר…אין שן אחת הדומה לחברתה כפי שאין אדם הדומה לחברו. גם בשיניים הומולוגיות (אותה שן רק בצד השני של הפה) אין תמיד זהות. לא ניתן לכן, להסיק מה אורך השן, מספר התעלות או מיקום החיבור בין התעלות משן אחת לשנייה ויש לבדוק זאת פעם אחר פעם. ככל שרופא השיניים יתנסה יותר, כך יראה יותר את השונות במבנה האנטומי של השיניים ובעצם, יהיה מוכן יותר להפתעות במהלך הטיפולים ה"רגילים".

מסיבה זו, ככל שהניסיון עולה כך גם התוצאה המושגת טובה יותר. ככל שהמקרה חריג יותר (סוטה מהמבנה הסטנדרטי), כך דרושה יותר רמת הידע והמומחיות הגבוהה ביותר, שתוכל להשלים את המיומנות המכאנית.

סטודנט לרפואת שיניים מבצע את רב התרגול המעשי על שיניים עקורות. הוא נדרש לבצע 2-3 טיפול שורש במטופלים כדי להשלים את מינימום הדרישות לקבל הדיפלומה הסופית. בסיום הכשרתו המינימאלית בבית הספר הוא בהחלט מוכשר מספיק כדי לבצע טיפול שורש ברמת קושי קלה. במקביל לעבודתו כרופא שיניים, הוא יוכל לבצע קורסים משלימים בשימוש בטכניקות ומכשור מתקדם. לאחר מספר שנות ניסיון, יוכל להתמודד גם עם מקרים ברמת קושי בינונית. כדי להגיע לרמת ההכשרה המקסימלית, ולהיות מומחה, יידרש הרופא להיכנס למסגרת ההתמחות בטיפולי שורש ולעבור הכשרה ייעודית של 3-4 שנים. בסיום הכשרתו, יוכל המומחה להתמודד גם עם המקרים ברמת הקושי הגבוהה ביותר.

לא בכל מקרה יש צורך במיקרוסקופ דנטלי. אבל בכל מקרה יש צורך במשקפי הגדלה עם תאורה ייעודית.

ככל שהמקרה מסובך יותר, כך עולה הצורך במכשור ייחודי עם הגדלה ותאורה ללא פשרות. 

אתן דוגמה : בשן קדמית עליונה, יש תעלה אחת ולכן אין ספק שמכשור בסיסי יספיק. בטוחנת עליונה יש בדר"כ 4 תעלות אך ברב המקרים מטופלות רק 3 תעלות. התעלה הרביעית קשה לאיתור ודורשת מיומנות ואמצעי הגדלה מיוחדים. זו הסיבה שכישלונות הטיפול בשן זו תמיד באים לידי ביטוי בשורש בו טופלה התעלה הראשית ללא טיפול בתעלה הצרה המשנית.

ישנם מצבים בהם יש קושי להגיע לאבחנה נכונה ואז להחלטת טיפול מתאימה. מצבים תדירים הם כאבים המוקרנים מאזור אחד למשנהו. רופא לא מיומן עלול לבצע טיפול בשן הלא נכונה.

אז למה צריך את זה ?

קריטריונים לקביעת רמת הקושי של טיפול שורש נותנים לרופא כלי אפקטיבי בעמידתו מול המטופל. 

הפנייה לרופא מיומן יותר, במקרים מורכבים, נותנת הגנה מדיקו-לגאלית לרופא ומשפר את סיכויי הצלחת הטיפול.

הצלחת הטיפול, בטווח הארוך, מעלה את קרנו ושמו של רופא השיניים ושווה יותר מעלות טיפול שורש