לאור ניירות העמדה שהוציאו ה ESE (2019) וה AAE (2021), חשבתי שנחוץ דיון קצר בשינוי המהותי בגישה למוך השן והפרוצדורות המשמרות אותו.
הווה - פולפיטיס=טיפול שורש
במידה והגענו, לאחר בדיקת שן בוגרת, לאבחנה של דלקת מוך בלתי הפיכה (Pulpitis), נותרה בפנינו חלופה אחת והיא לבצע טיפול שורש מלא (Full Pulpectomy)
לאבחנה ניתן היה להגיע לאחר בחינת הסימנים והסימפטומים (כאבים ספונטניים, תגובת יתר טרמלית…) או לאחר חשיפת מוך השן במהלך סילוק עששת, הכנת שחזור/שיקום או עקב חבלה.
החלופה לשמר את ויטליות המוך , בשן שסיימה את התפתחות השורש, היתה אפשרית ונשמרה בעיקר למקרים של חשיפת מוך איאטרוגנית. תוצאת שימור הויטליות לא היתה פרדיקטבילית עבור המטפל ועבור המטופל.
מסיבה זו, פרוצדורות של כיפוי מוך ו/או קיטוע מוך חלקי (Partial Pulpotomy) נזנחו ע"י רופאי השיניים בקהילה הבוגרת.
ניסיון שימור מוך השן, בעיקר ביצוע או קיטוע מוך צווארי (Cervical Pulputomy), נותרה פרוצדורה השמורה לשיניים עם אפקס פתוח (ושיניים נשירות) כלומר, לרופאי שיניים לילדים. מטרת הטיפול היא שמירת ויטליות המוך בשורשים כדי להשיג את סיום התפתחותם.
בגלריה מטה ניתן לראות תוצאות חיוביות לאחר מספר שנים של השלמת בניית השורשים ועיבוי קירות תוך שמירת ויטליות. הכתרים הטרומים כבר שחוקים וחייבים החלפה. מה דרך הפעולה המתאימה לדעתך?
התפישה המסורתית
התפיסה המסורתית מתייחסת למוך השן כיחידה אחת, הנמצאת בסביבה סגורה קשיחה, ולכן כאשר דלקת מתחילה באתר מסוים, היא כוללת את כל המוך ולכן יש להסירו באופן מלא. או לחילופין, כאשר העששת חדרה את כל עומק הדנטין, כל המוך מזוהם. תפיסה זו אינה נכונה!
דנטין מרוכך ודנטין מזוהם
אם כך, חשיפת מוך השן, במהלך סילוק עששת, מוביל לסיבוך משמעותי בתוכנית הטיפול. בשן בוגרת נדרש המטופל לטיפול שורש ומבנה ובמקרים רבים בכתר. בשן צעירה מאד (אפקס פתוח) נדרש כיפוי או קיטוע מוך לא פרדיקטבילי.
מסיבה זו, נעשה מאמץ מחשבתי וקליני והומצא אזור דנטין שעבר תגובה אך לא חדירת זיהום. לאחר מכן, שונתה ההנחיה לסילוק דנטין מזוהם (infected dentin) והשארת דנטין תגובתי / סקלרוטי (affected dentin).
על הרופא היה לשחזר את השן באופן זמני עד לתגובה מספקת של המוך (בניית דנטין) מול האזור העמוק של העששת ואז לחזור לאזור זה ולסלק באופן מלא את העששת והפעם עם סיכון נמוך יותר לחשיפת המוך.
נקודת ההפרדה בין שכבות הדנטין התאורטיות הותירו את רופא השיניים בדילמה. למרות המצאת חומרים ושיטות ויזואליות כדי לעזור בהחלטה, בפועל, במקרים רבים, הושאר דנטין מזוהם, מצב שהוריד את פרוגנוזת הטיפול באופן דרמטי והוסיף לאי וודאות וחוסר אמון בפרוצדורות משמרות המוך הקיימות.
האם ניתן לשמר את מוך השן או חלקו - התפיסה העדכנית
התגובה הדלקתית במוך השן
שבר מסובך בשן צעירה מאד, ולכן קיימת חשיבות לביצוע ניסיון שימור מוך השן.
התגובה הדלקתית במוך השן מתחילה מוקדם, כבר בנגע העששתי הרדוד. היא תתעצם ככל שהגירוי (הגירוי החזק ביותר הוא זיהום – עששת) יעמיק. התגובה הדלקתית היא מקומית ואינה כולל את כל המוך. בדומה לדלקת סב-חודית המתחילה סביב הפתח החודי ומתרחבת (גם אם אינה סימפטומטית) כך גם האזור הדלקתי במוך השן מתרחב ככל שעובר זמן והגירוי החיידקי מתמשך.
למוך מבנה ג'לטיני. ולכן, כאשר נוצר מיקרו-אבסס, מיקרו-לחץ, באזור הדלקתי, באזור סמוך יהיה המצב תקין, ללא לחץ. אזור התגובה הדלקתית עובר "תיחום" (compartmentalization). צמוד לאזור עם מיקרו-אבסס (נמק), מול אזור פריצה עששתי, יהיה אזור עם דלקת בלתי הפיכה. סמוך לאזור זה, יהיה אזור עם דלקת הפיכה ולידו אזור ללא דלקת משמעותית.
האזור הקריטי הינו אזור חזית הלחימה, שם השינויים הדלקתיים יקבעו את שרידות המוך. במקביל לתגובה המקומית, יש לעיתים קרובות גם תגובות מרוחקות היוצרות סימפטומים אופיינים. רגישות יתר עצבית מאזור החזית (neurogenic inflammation) יכולה ליצור תגובת יתר טרמלית ולהרחבת כלי דם באזור סב-חוד השורש ויצירת רגישות לניקוש ולעיסה. במקרים רבים, הדלקת אינה סימפטומטית ואין סימנים אופייניים.
תאורטית, אם נסיר את העששת (כל הזיהום) ואת כל רקמת הדלקת שעברה שינויים בלתי הפיכים נוכל להחזיר את המוך למצב ויטלי תקין.
או במילים אחרות, ההתוויה לשימור מוך השן רק למצבים עם דלקת הפיכה (reversible Pulpitis) אינה נכונה עוד.
אבל…כיצד נדע מה עומק הרקמה הדלקתית, שעברה שינויים בלתי הפיכים?
שיטות האבחון הקליניות לקביעת מצב המוך אינן אמינות
כדי לקבוע את המצב המוך, אנו מסתמכים על תחושות המתרפא, על בדיקה קלינית, התרשמותו של הרופא ובדיקה רנטגנית (שאינה נעשית תמיד באופן מיטבי) ולא על מצב היסטולוגי
כיצד נקבע את המצב מוך השן ואת ההתוויה הקלינית שנגזרת ממצבו
קיימת חוסר התאמה בין
- הסימנים והסימפטומים של המטופל למצב ההיסטולוגי של מוך השן
- בדיקות החיות שלנו למצב ההיסטולוגי של המוך
בדומה לסילוק דנטין עששתי (infected dentin) ודנטין עמוק יותר, שאינו מזוהם (affected dentin), אין ביכולתנו לדעת בוודאות את המצב ההיסטולוגי של מוך השן, עומק ומיקום רקמת המוך להסרה. בהעדר סמנים מולקולרים, עלינו לבצע הערכה ויזואלית מושכלת.
גם אם שימור ויטליות השן אפשרי, יש לבחון, האם הוא כדאי
השימוש במיקרוסקופ מומלץ לצורך ביצוע מיטבי של הפרוצדורה לשימור המוך
Utilizing direct visualization of the pulp (microscope is recommended) it appears that even sympthomatic pulps may be candidates for VPT - AAE 2021
האם כדאי לשמר את המוך או חלקו
מה אנחנו יודעים עד כה?
דבר ראשון, ניתן לשמר את המוך גם במצבים בהם קיים אזור דלקתי (גם בלתי הפיך) במוך השן.
דבר שני, גם אם אין לנו מידע אמין למיקום המדויק של רקמת המוך שיש להסיר במקרה הקליני הספציפי, שלפנינו, ניתן לבצע הערכה מושכלת (הימור מחושב).
מה הרווח בשימור המוך ויטלי ?
- שימור מערכת ההגנה ותפקוד מוך השן. כמו כן, שימור חומר שן מרבי והמשך עיבוי קירות בשן צעירה ולכן שיפור שרידותה של השן לאורך זמן.
- הימנעות מסיבוכים של טיפולי שורש מורכבים
- הטיפול אינו צפוי ליצור כאב פוסט-אופרטיבי משמעותי
- עלויות טיפול מופחתות וכך גם אי הנוחות הצפויה. מטופלים רבים מעדיפים לעקור מאשר לבצע טיפול שורש מורכב אצל מומחה לטיפולי שורש
כאשר קיימת פתיחת פה מוגבלת קיים קושי אמיתי לבצע טיפול שורש מלא. לעומת זאת, ביצוע קיטוע מוך (VPT) אפשרי ויכול להוות חלופה ראשית לעקירת השן.
במקרה המתואר, אין מה להפסיד…
מה עלול להיות ההפסד
- לא ניתן לדעת עד היכן מגיע אזור רקמת המוך המודלקת באופן בלתי הפיך ולכן לא ניתן לדעת עד היכן יש להסיר ומה אפשר לשמר. מצב זה מוריד את פרוגנוזת הטיפול במצבים מורכבים.
- בשן צעירה אנו מצפים לעיבוי קירות ושורשי השן וחיזוק השן משבר עתידי. בשן מבוגרת, גודל המוך השארי קטן, הקירות הקיימים כבר עבים דיים וקיים סיכון לניתוק חלקו של המוך הויטלי במהלך קיטוע האזור הדלקתי, מצב שיביא לנמק המוך הנותר.
- כישלון הטיפול יכול להתבטא באירוע של כאבים חריפים, בדומה לאלו שחווה המתרפא לפני הגיעו למרפאה.
- כישלון הטיפול יכול גם להתבטא ע"י נמק איטי ושקט של המוך. אם המטופל לא יגיע לביקורות ו"יעלם", הוא עלול למצוא את עצמו עם דלקת סב-חודית. חדירת זיהום לתעלות, מוריד את סיכויי הצלחת טיפול השורש באופן משמעותי יחסית לפרוגנוזת הטיפול במצב של מוך ויטלי.
- הפרוצדורה לשימור המוך הינה מורכבת. יש צורך להשתמש בסכר גומי, להניח חומרים ביוקומפטבילים על המוך וליצור שחזור איכותי ואטום שימנע רה-קונטמינציה במהלך שנים רבות (כל החיים). קיימת גם המלצה לויזואליזציה של המוך ע"י מיקרוסקופ דנטלי שאינו נגיש לרוב ציבור רופאי השיניים.
- מוך השן יכול להישאר ויטלי וליצר אובליטרציה חלקית / מלאה. מצב זה, יקשה על ביצוע טיפול שורש במועד מאוחר יותר.
- מדובר בשיניים עם עששת עמוקה ולכן הרס כותרתי נרחב. כאשר מדובר בשן טוחנת, אנו יודעים ששרידות השן עולה לאחר הנחת כתר. ביצוע השחזה לכתר על שן שעברה VPT הינה בגדר הוספת גירוי משמעותי נוסף למוך השן. גירוי זה עלול להוביל לנמק המוך החלקי הנותר. על הרופא לבצע הערכה של מידת הכוחות המופעלים על קירות השן ולבצע התאמות, בייחוד במידה והוא לא מבצע כתר או שחזור עם כיסוי תלוליות באופן מידי.
- גם אם הפרוצדורה אפשרית ומומלצת ב"מגדל השן", המציאות בחזית הינה הפוכה. רופאי שיניים רבים מבצעים טיפול שורש "פרבנטיבי" לפני השחזת שן ויטלית ואינטקטית.
מקרה מוכר מתחום החבלות הדנטליות (VPT זה סוג של חבלה)
אובליטרציה מלאה בעקבות חבלה לפני מספר שנים. התפתחות נמק מוך ודלקת סב-חודית למרות שמירת ויטליות לתקופה משמעותית.
ומה עכשיו….?
VPT גם במצבים של דלקת מוך בלתי הפיכה
A pretreatment diagnosis of irreversible pulpitis is not necessarily an indication for pulpectomy
כיצד נגדיר הצלחה של סוג טיפול זה?
השן שומרת על ויטליות ותיפקוד. בנוסף, יש תגובה טבעית של מוך השן של בניית דנטין הכולל עיבוי קירות דקים ושורשים בשן צעירה.
אובליטרציה לאחר VPT מצטרפת למספר מקרים בהם מתרחש (PCO (pulp canal obliteration.
- חבלה דנטלית – רמת האובליטרציה קשורה בעצמת החבלה.
- תגובה לשחזורים עמוקים ומרובים באותה השן
- כוחות לעיסיים מוגברים
- תהליכי "הזדקנות" טבעיים ונטייה טבעית אצל מטופלים מסוימים.
אובליטרציה מתרחשת רק במידה והמוך נשאר ויטלי. זה אומר שהצלחנו לסלק את הזיהום. תהליך ההסתיידות יגביל, ככל שהזמן יחלוף, את יכולתנו לקבל תגובה "תקינה" לבדיקת קור. מצד שני, אובליטרציה משמעותית/ מלאה יכולה להקשות במצב של צורך עתידי בטיפול שורש עקב דלף השחזור.
בשן צעירה, התהליך מביא להתעבות הקירות וסגירת האזור האפיקלי, מצב זה רצוי. בשן בוגרת מצב זה יעמיד בסיכון את שרידותה העתידי.
הצלחה בשן צעירה יכולה להיות כישלון בשן מבוגרת. דרוש אם כך, מעקב הדוק. אין תוויה ברורה האם לבצע טיפול שורש במצבים של תהליך אובליטרציה מתקדם וההחלטה נתונה לשיקול דעתו של הרופא, כאשר הנטייה היא להימנע מטיפול כאשר אין דלקת סב-חודית.
והכי חשוב....אינטגרציה
נסכם את רסיסי ההחלטות המובילים אותנו לבחור לבצע VPT :
אבחנה נכונה היא בבסיס הצלחת כל טיפול. נמק מוך קיים, גם אם חלקי, עלול להכשיל את הטיפול. יש לבצע בדיקות ויטליות ולהבין את מהלך התלונה העיקרית של המטופל/ת. ניתן לבצע VPT רק כאשר קיימת דלקת מוך (גם אם היא לא הפיכה)
יש לבצע הערכה של רמת הזיהום במוך. בין השאר קיימת חשיבות לאופן חשיפת המוך. חבלה טרייה או חשיפת איאטרוגנית יהיו עם פרוגנוזה טובה מאד בעוד חשיפה עששתית תהיה בעלת פרוגנוזה נמוכה יותר.
לסיכום, יש להעריך את מידת ועומק הדלקת כדי לקבוע את מידת ועומק קיטוע המוך הדרוש.
שן שלא סיימה את התפתחות השורש תהיה המתאימה ביותר לניסיון שימור המוך. גם שן צעירה תוכל ליהנות מעיבוי הלשכה והשורשים ושיפור עמידותה בכוחות הלעיסה. שן אובליטרטיבית, מבוגרת/ זקנה, תהיה הכי פחות מתאימה.
חשוב גם להבין את הקף הפרוצדורות שבוצעו או יבוצעו בשן. שן מבוגרת שעברה הגדלה תקופתית של גודל השחזור ואמורה לעבור השחזה עמוקה כמאחזת לגשר ארוך, נמצאת בסיכון מוגבר ותתאים פחות משן צעירה לביצוע VPT.
ההחלטה על ביצוע VPT תלוי בהערכה נכונה של כל הגורמים המונחים בפני הרופא. מידת ועומק סילוק מוך השן תלוי בויזואליזציה של המוך במהלך הפרוצדורה תוך ניסיון להשיג עצירת דימום ויצירת קריש דם. מכיוון ויש כאן הערכה סובייקטיבית של הרופא המטפל, תהיה וריאביליות במידת הצלחת הטיפול גם בתלות ברמה המקצועית וניסיון רופא המטפל.
קיימת המלצה ברורה לשימוש במיקרוסקופ דנטלי ובחומרים ביוקרמים לביצוע הטיפול. המלצה זו מנותקת במידת מה מהמצב הקליני הקיים.
VPT אמור להיות מבוצע מיד לאחר חשיפת המוך. ביצוע טיפול ע"י רופא ראשון ואז הפנייה לרופא מומחה לביצוע VPT מכניס גורמי סיכון לחדירת זיהום והתפתחות נמק מוך לאחר הטיפול הראשוני.
על המטופל להבין את יתרונות וחסרונות ניסיון שמירת ויטליות המוך. עליו להבין את הסיבוכים, הסיכוי לכאבים וחדירת זיהום לשן. כמו כן, עליו להבין את חלופות הטיפול.
עליו להישאר במעקב ולהבין כי כל החמרה במצב השן יוביל לתוכנית טיפול גדולה משמעותית מזו שבוצעה ובעלויות נוספות.
ככל שנסיר יותר דנטין כך נגיע לאזור נקי יותר. הצלחת הטיפול תלויה בהעדר זיהום בסיום הפרוצדורה. ככל שנעמיק יותר כך עולה הסיכון לחשיפת המוך.
דילמה דומה קיימת במהלך הסרת רקמת מוך דלקתי לאחר החשיפה. ככל שנעמיק יותר כך נגיע לאזורים רקמתיים תקינים ולא מזוהמים. מצד שני, אנו עלולים לאבד את ויטליות המוך השארי.
בניגוד להנחיות שניתנו בעבר, לפי ה AAE, יש להסיר את כל העששת
Hard or firm dentin and dentin below white spot enamel lesions is infected by bacteria in both active and arrested lesion
VPT הפרוצדורה
כפי שראיתם למעלה, מערכת השיקולים הקודמים להחלטה, האם לבצע את הפרוצדורה, היא ארוכה ומורכבת.
ביצוע הפעולה עצמה, אינה כזו. יש לבצע את הפעולות באופן מהיר והחלטי ללא עיכובים.
נעבור על מספר עקרונות חשובים.
- יש לעבוד בסביבה נקייה… סכר גומי, סגירת אזורי דלף שולי ועבודה עם מכשור סטרילי.
- הסרת עששת מהירה פריפרית בשלב הראשון. לאחר מכן הסרת עששת איטית ועדינה באזור קרוב למוך עם מקדח סטרילי.
- יש לעבוד עם הגדלה (עדיפות למיקרוסקופ) כדי לראות באופן מיטבי שסולק כל הדנטין העששתי, לאמת שקיים מוך ויטלי לאחר החשיפה ולראות את אזור הפעולה, בהגדלה ובאופן ישיר, במהלך הנחת חומר האיטום.
- איטום הניקוב עם חומר מתאים (hydraulic calcium silicate cement) ובניית שחזור קבוע או זמני.
- במהלך סילוק עששת עמוקה, יש להימנע מבדיקה עם מחדר (האם יש ניקוב) ופציעת המוך בעומקו במהלך חדירה בלתי מבוקרת.
- הסרת מוך ודנטין באזור הניקוב ע"י טורבינה סטרילית (מהירות גבוהה וקירור). בניגוד לגישה הקודמת, יש להסיר את כל הדנטין ה"נגוע".
- הפסקת דימום תבוצע ע"י הנחת כצ"ג סטרילי עד להפסקת דימום (ניתן לספוג בהיפוכלוריט או כלורהקסידין). יש להימנע משימוש בחומרים מסוג ferric sulphate.
- ניתן לבצע שחזור קבוע סופי או להניח שחזור זמני שישמש כבסיס לשחזור קבוע שיבוצע במועד סמוך.
- ביקורת תבוצע 6 ו 12 חודשים לאחר סיום הטפול ולאחר מכן כל שנה.
כיצד נסכם?
לאחר בחינת הדומה והשונה בין הנחיות ה ESE וה AAE, אני ממליץ לרופא השיניים לבצע תמיד ניסיון להימנע מפריצה למוך השן ע"י סילוק עששת סלקטיבי, דו שלבי.
VPT היא פרוצדורה המתאימה לטיפול בחשיפת מוך במצבים של דלקת מוך, גם כאשר קיימים סימפטומים.
הצלחת הטיפול קשורה באלמנטים רבים ולכן צפויה להיות עם פרוגנוזה בינונית בקהילה. ברמת המומחה, האנדודונט, המיומן, זו פרוצדורה עם פרוגנוזה טובה, אבל הוא לא הרופא שיראה את רוב המקרים קלינים בעלי מאפיינים מתאימים לביצוע VPT.
לדעתי, חוסר יכולת הקלינאי לקבוע בוודאות את מיקום ומידת הרקמה הדלקתית דומה לחוסר יכולתו לקבוע בדיוק רב את אזור הדנטין המזוהם מול זה התגובתי/סקלרוטי הצמוד. בשני המצבים, תגובת הקלינאי, עלולה להיות, סילוק מלא של העששת וסילוק מלא של מוך השן. זוהי פעולה חד משמעית שאין בה חוסר בהירות.
החלטה על ביצוע VPT, גם אם מבוססת מבחינת המחקר, הינה בגדר "הרצוי" ופחות "המצוי"