השן שינתה צבע והנטייה שלנו, רופאי השיניים, להוציא מהמגירה את חומרי ההלבנה. בדומה לפעולה אוטומטית שאנו עושים כשיש כאב ראש, אנו מוציאים את האיבופרופן או את האופטלגין. במקרים רבים, חומרי ההלבנה הינם אכן החלופה המתאימה ביותר. במקרים אחרים, הפרוגנוזה של הלבנת השן שואפת לאפס.
סקירה זו, מטרתה, ליצור הבנה טובה יותר של הגורמים לשינויי הצבע ובכך להגביר את יכולתנו להציג בפני המטופל/ת פרוגנוזה מתאימה תוך כדי תאום ציפיות שימנע מפח נפש ותלונות. נתחיל מפרוט הסיבות לשינוי הצבע תוך התייחסות וחלוקה דידקטית לפי פרוגנוזה.
סיבות סיסטמיות
הפרעות גנטיות
הפרעה בייצור האמייל , הדנטין או ההמוגלובין עלולות ליצור הכתמה פנימית, צהבהב-חומה, עמוקה ומפושטת. מקרים אלו אינם מתאימים לביצוע הלבנה ויש לשקול ביצוע שיקום משמעותי יותר אצל מומחה לשיקום הפה.
- amelogenesis imperfecta
- dentinogenesis imperfecta
- dentinal dysplasia
- Congenital erythropoietic porphyria
- Erythroblastosis fetalis
- Thalassemia
- sickle cell anemia
חשיפה לפלואור / טטרה-ציקלין
גם בקבוצה זו ההכתמה היא פנימית אך רמת שינוי הצבע משתנה בהתאם לחשיפה לגורם. במידה והחשיפה היתה ממושכת, פרוגנוזת ההלבנה נמוכה מאד ויש לשקול ביצוע הכתרה. במצבים בהם החשיפה היתה קצרה, ניתן לשקול ביצוע הלבנה.
- Flurosis – יוצרת היפופלזיה ברמות המתאימות לזמן החשיפה ולכן יכולה להתבטא ככתם לבן ועד שקעים בצבעים כהים באמייל והדנטין.
- Tertecycline – הזמן הרגיש הוא משלבי ההריון ועד גיל 8. הצמדות החומר לאמייל ולדנטין יוצר כתמים הוריזונטליים אפורים חומים עמוקים. במקרים קלים ניתן לנסות ולבצע הלבנה חיצונית. במקרים קשים יש לשקול לבצע כתר. ישנה גישה בספרות ביצוע דויטליזציה וטיפול שורש לצורך הלבנה פנימית מקדמית לשיקום. אני לא תומך בגישה זו.
סיבות מקומיות
אני מפנה את הקורא למאמר נוסף שכתבתי עם הקשר חזק יותר אנדודונטי, אבל ארצה להדגיש מספר נקודות כאן:
- דימום ונמק מוך לאחר חבלה
- אובליטרציה – PCO
- השארת רקמה במוך לאחר טיפול שורש
- עששת וחומרי שחזור
- חומרים אנדודונטים (חומרי שטיפה,חבישה וצמנטים)
- MTA, MTAD
- ספיגה צווארית
חבלה
חבלה קלה, היוצרת דימום קל פנימי, יכולה להתבטא בשינוי צבע כהה זמני (המטומה) ואי תגובה תקינה זמנית לבדיקת חיות. בדר"כ, מתרחשת חזרה לנורמה לאחר מספר ימים/שבועות ולכן, כדאי להמתין ולא לבצע טיפול שורש מיותר. יש לבצע בדיקות ויטליות ומעקב צמוד. במקרה שהשן מאבדת ויטליות וההכתמה מחמירה יש לבצע טיפול שורש. בדר"כ הטיפול עצמו יספיק לשיפור מצב ההכתמה. הלבנה פנימית יעילה מאד במקרים אלו.
אובליטרציה – הסתיידות
PCO-אובליטרציה של לשכת המוך (Calcific Metamorphosis/Dystrophic Calcification) מתרחשת לאחר חבלה, כתגובה לגירוי חיצוני (עששת,שחיקה חיצונית, חשיפת השורש עקב נסיגת חניכיים…), עקב נטייה טבעית ובעקבות הזדקנות. התהליך כולל הנחת דנטין ושינוי הצבע הוא לגוון צהבהב. ברב הפעמים בדיקת קור אינה אמינה והשן שומרת על ויטליות באזורי התעלה. אין לבצע טיפול שורש עקב חוסר תגובה לקור.
קיימת שאלה שאינה פתורה, האם לבצע טיפול שורש פרבנטיבי לפני אובליטרציה מלאה. טיפול שורש מוקדם ימנע את החמרת שינוי הצבע ויאפשר הלבנה פנימית שהינה יעילה בהרבה מהלבנה חיצונית. כמו כן, טיפול שורש בשלב מוקדם יהיה ברמת סיכון לסיבוך קטנה בהרבה מאשר טיפול במצבים בהם צפוי קושי באיתור התעלה. דבר נוסף הוא מצב המוך. מדובר במוך "מתנוון" שעלול להיות "מוגבל" בהתמודדות עם גירויים חיצוניים (כמו השחזה) ולכן שיניים שעוברות אובליטרציה, עלולות עם הזמן לפתח נמק מוך ולהזדקק לטיפול שורש.
הקפדה על איכות הטיפול
רוב הסיבות המוזכרות בטבלה בצד שמאל מגיבות היטב להלבנה פנימית אבל מחלקן ניתן להימנע. אין סיבה אמיתית ששן שעברה טיפול שורש תשחיר. יש להקפיד על כל אלמנט במהלך ביצוע טיפול השורש :
- גילוי מוקדם וטיפול בנמק מוך ודלקת סב-חודית. הימנעות מהשארת דלקת למעקב בלבד.
- סילוק כל השחזורים הישנים וסילוק עששת מלא במהלך חלל הגישה.
- שימוש בחומרים שלא מכילים עופרת (AH-26 unlead)
- שטיפת התעלה עם היפוכלוריט בריכוז מתאים (אין לערבב CHX בתמיסת ההיפוכלוריט)
- בידוד הלשכה עם סכר גומי
- הימנעות מהשארת חומרים, צמנטים וחומרי חבישה באזור הלשכה בסיום הטיפול.
- והכנת שחזור זמני עם spacer מינימאלי או ללא.
- הכנת מבנה קבוע ללא דיחוי.
הכתמה חיצונית
אם נשים מצבים של עששת ושחזורים לקויים בצד, הכתמות חיצוניות שטחיות באמייל יתרחשו במקרים רבים עקב מזון, עישון (גם מריחואנה) והרגלים מיוחדים. שילוב של תזונה "צבעונית" יחד עם הגיינה אורלית גרועה מחמירים את מידת שינוי הצבע החיצוני.
קיימת חשיבות מכרעת לאתר את ההרגל או את המרכיבים התזונתיים שגורמים לשינויי הצבע ולשפר את ההגיינה האורלית. כדאי לשקול שימוש במשחת שיניים אברזיבית "מלבינה" ואם התוצאה אינה מספקת לשקול את הצעד הבא.
לפני החלטה מהירה על הלבנה חיצונית, יש לנסות ליטוש עם אבקת פומיס או מיקרואברזיה בשילוב אבקת פומיס עם תמיסת חומצה הידרוכלורית (חובה להניח סכר גומי ולבודד את החניכיים עם וזלין). לאחר הנחת התמיסה על פני שטח השן למשך 5 שניות, יש להפעיל מקדח ליטוש מגומי למשך 15 שניות תוך פיזור אחיד של החומר. לאחר בחינת התוצאה, ניתן לחזור על הפעולה מספר פעמים.
במי לא לטפל
הלבנה חיצונית נחשבת טיפול שמרני.לפני תחילת הטיפול יש לבסס נקודת התחלה יציבה ומתואמת עם המתרפא/ה
- יש להגיע למצב תקין בהיגיינה אורלית כולל זיהוי ושינוי הרגלים מזיקים ומכתימים.
- יש להכין תוכנית טיפול הכולל תיקון שחזורים לקויים. התוכנית צריכה לכלול גם התייחסות לקונטרסט של האזור המולבן והאזורים הסמוכים לאזור ההלבנה. כמו כן יש צורך לבצע הערכה האם דרוש תיקון אורתודנטי או כירורגי/פריודונטלי לפני ההלבנה או לאחריה.
- חשוב להסביר את מגבלות ההלבנה ולתכנן מראש דרכים להתמודד עם כישלון ההלבנה ע"י בחינת חלופות לשיקום פחות שמרני. יש להסביר את הסיכוי לחזרת ההכתמה (הכולל לעתים rebound effect מיידי)
- חשוב להסביר את הסיכונים לויטליות מוך השן (רגישות צווארית מוגברת ועד נמק מוך) בייחוד במצבים עם מעורבות מחלת חניכיים, היסטוריה של חבלה ושחיקה מתקדמת.
- אם ציפיות המטופל/ת גבוהות מידי להשגים הצפויים, יש להיעזר בהדמיות אנלוגיות ודיגיטליות כדי לבדוק האם ניתן יהיה לקבל את התוצאה המקווה.
חומרי הלבנה
קיימים שלושה סוגי כרומגנים (Nathoo type). הראשון הוא כתם כהה הנדבק אל השן. השני הוא כתם, שמשנה את צבעו לכהה לאחר זמן היקשרות מסוים והסוג השלישי צריך לעבור תהליך כימי כדי לשנות את צבעו לכהה.
חומר ההלבנה כולל תהליך חמצון ע"י חומר peroxide המשחרר חמצן פעיל. החמצון מפרק את הכרומגן ובכך את החזרת האור מפני שטח השן
- Hydrogen peroxide – הלבנה מהירה בכיסא המתרפא (In-Office) בריכוזים גבוהים (25%-38%) או הלבנה ביתית בריכוזים נמוכים (3%-7.5%). בשיטה הראשונה, במרפאה, ניתן לבצע חימום / UV / לייזר (“Power Bleaching”), כדי להאיץ את פעילות החימצון. ניתן לבצע בשיטה זו הלבנה חיצונית ופנימית. הריכוז הגבוה מחייב הנחת סכר גומי ומריחת וזלין על החניכיים.
- Carbamide peroxide – הלבנה ביתית בריכוזים בינוניים. ריכוזים נפוצים של 10%-30% (ריכוז מקביל של 3.5%-8.6% hy.peroxide). פעילות קצרה של 40-90 דקות.
- Sodium perborate – הלבנה פנימית (שחרור מושהה של10% חמצן פעיל)
הלבנה פנימית - עקרונות
- קיימת חשיבות מכרעת לכך שטיפול השורש יהיה תקין ללא דלף שולי. יש לשקול ביצוע טיפול שורש חוזר כאשר קיים ספק.
- הכנת מחסום (בעובי 2 מ"מ) בגובה ה CEJ למניעת דלף חומר ההלבנה אל סתימת השורש ודליפה לאזור צרויקלי ויצירת ספיגה .
- יש למלא את הלשכה באבקה לחה (סליין / חומר אלחוש) לאחר רענון הדנטין והפעלת EDTA 17% / חומצה פוספורית 37% לפתיחת הטובולי הדנטינלים.
- קריטי – יש להניח שחזור זמני אטום ובעובי מספק כדי למנוע דלף שולי.
- יש לרענן את החומר ההלבנה כל 3-10 ימים עד להשגת התוצאה המקסימאלית.
- אם התוצאה הרצויה לא מתקבלת, ניתן לנסות להניח את האבקה מעורבבת עם מי חמצן בריכוז נמוך.
שחזור סופי
חומרי הלבנה שאריים מפריעים לקישור חומרי המבנה המרוכבים. שחזור סופי מייד בסיום תהליך ההלבנה עלול להסתיים בדלף שולי מהיר שיביא איתו הכתמה מחודשת מהירה. הבעיה קשה בעיקר בהלבנה בריכוזים גבוהים וממושכים ופחות בהלבנה פנימית קצרת מועד.
מסיבה זו יש לנטרל את החומרים השאריים לפני ביצוע השחזור הסופי. ניתן לבצע שטיפה מיידית עם היפוכלוירט וייבוש הדנטין עם אלכוהול. לאחר מכן ניתן להמתין כ 10 ימים עם שחזור זמני עד לביצוע המבנה המרוכב. ניתן גם להוסיף חבישת הלישכה עם CAOH לשבוע-3 שבועות.
סיכונים / סיבוכים
רמת הסיבוכים קשורה לריכוז מי החמצן. ככל שנשתמש בריכוז גבוה יותר, כך יעלה הסיכון לסיבוך. סדקים בכותרת ומבנה "לא אטום" באזור ה CEJ מגבירים את יכולת חדירת החמצן הפעיל וגירוי הרקמות הסמוכות. הקפדה על בידוד השיניים במהלך ההלבנה, גם הוא קריטי למניעת גירוי לרקמות הסמוכות
- חוסר השגת הלבנה מספקת וחזרה של ההכתמה – סיכויי הצלחה הכלליים המדווחים בספרות עומדת על כ 80% לשנה של מעקב ו 45% ל 6 שנים.
- ספיגה צווארית – קיימות תאוריות רבות לגבי הסיכון להתפתחות ספיגה בעקבות הלבנה חיצונית/פנימית. ההשערה היא, שהסיכון עולה ככל ש:
- ריכוז חומר ההלבנה עולה (יש לציין שלא דווח על קשר להלבנה עם סודיום פרבורט)
- רמת האקטיבציה עולה
- במקרים בהם אנטומית קיים רווח בין צמנטום ואמייל באזור ה CEJ (כ 10% מהשיניים)
- משתמשים כחומרים קלאטורים (EDTA) בהכנה להלבנה
- לא מבצעים מחסום אפקטיבי פנימי שימנע חדירת החומר לאזור ה CEJ.
- יש היסטוריה של חבלה בשן המטופלת.
- דליפת חומר ההלבנה לחניכיים ויצירת גירוי – בידוד לקוי של משטחי השיניים במהלך ההלבנה (בין אם הנחה לקויה של סכר גומי במרפאה ובין אם עקב הכנה לקויה של מטבע השיניים, בהלבנה ביתית) יעלה את הסיכון לדליפת חומר ההלבנה אל החניכיים. בדר"כ מדובר בגירוי זמני של 2-3 ימים, המלווה בכאב קל.
- רגישות טרמלית מוגברת – חומר ההלבנה החיצוני חודר את שכבות השן ולכן מפעיל תגובה דלקתית הפיכה ככל שפעילותו עולה. הרגישות אמורה להיעלם תוך 2-3 ימים. ניתן להשתמש בטיפול עם פלואורידים בין פגישות ההלבנה.
- פגיעה בהצמדות השחזור הסופי (ובהדבקת סמכים אורטודנטים)
לסיכום
הופנתה אליי, לצורך הלבנה פנימית, בחורה שעברה טיפול שורש בשן 13# עקב השחרה של השן. מה הדבר הראשון שעשיתי ? אנמנזה. גיליתי שההשחרה מתרחשת בכל המשנן ובייחוד בשיני הניבים. מדובר בהשחרה הומוגנית של כל משטחי האמייל. חשוב לציין שהיא מעשנת כבדה. טיפול השורש נבדק והוא נראה תקין. היא מתחתנת עוד חודש.
החלטתי שלא להמליץ על ביצוע הלבנה פנימית:
- הלבנה פנימית, במקרה זה, יכולה לשמש כמאמץ מיוחד לטווח קצר לפני החתונה אך לא כפתרון לטווח ארוך וזאת עקב המשך העישון הכבד.
- יש לשלב בתוכנית הטיפול ביצוע הלבנה חיצונית והתאמת צבעים לכל המשנן. הלבנה "מוצלחת" של שן 13# עלולה לייצר שן "לבנה" בולטת ולהביא למצב אסתטי עוד פחות טוב מנקודת המוצא.
- לא בוצעה בדיקה של השחזורים הקדמיים והמתרפאה לא קיבלה הסבר מפורט על מורכבות המצב בייחוד לאור הקירבה למועד חתונתה.