טיפול שורש, מטרתו, להביא לריפוי או למנוע דלקת סב-חודית. דלקת סב-חודית היא תגובה חיסונית לזיהום בשן. התגובה תתרחש מול פתח של תעלה מזוהמת. אם מדובר בתעלה פורקלית (בטוחנת), נוכל לאתר אזור דלקת פורקלית. אם מדובר בתעלה צידית, נוכל לאתר דלקת סב-חודית שעיקרה צידי. ברב מוחלט של המקרים, הדלקת תתמרכז סביב הפתח הראשי החודי בקצה התעלה.
הצלחה קשורה תמיד להעדר זיהום?
בטיפול שורש ראשוני, וללא קשר לשלב התפתחות השורש, לפני חדירת הזיהום למוך השן (בהנחה שבמהלך הטיפול שמרנו על סטריליות) נוכל לבצע פולפוטומי/פולפקטומי חלקי (טיפול שורש קצר, קיטוע מוך חלקי או צרויקלי) ולהשיג "הצלחה" בטיפול.
בכל פעם שאנו משלימים טיפול שורש בטוחנת עליונה ואיתרנו רק 3 תעלות (ברב המקרים יש תעלה MB2) אנו מבצעים פולפקטומי מלא בשלוש התעלות שאותרו וקיטוע מוך צווארי בתעלה שפוספסה. בכל פעם שאנו מבצעים טיפול קצר או נתקעים במדרגה באזור כותרתי לפתח החודי, אנו מבצעים קיטוע מוך/פולפקטומי חלקי. אם לא החדרנו זיהום במהלך הטיפול (ע"י שמירת סטריליות ובידוד מקסימאלי של השן) לא תתפתח דלקת.
החיסרון העיקרי במצב זה היא השארת נקודת תורפה, רקמה אפיקלית לאזור הקיטוע. כל עוד לא מעכנו את הרקמה אפיקלית לאזור הקיטוע וזיהום לא הצליח לחדור אליה, רקמה זו תישאר ויטלית והתעלה תעבור אובליטרציה. במידה וזיהום כותרתי יצליח לחדור פנימה, היא תעבור נמק ולבסוף תתפתח דלקת סב-חודית. במצב זה, יהיה עלינו להתמודד עם תעלות אובליטרטיביות ו/או חסומות.
זו הסיבה שסיכויי הצלחת טיפול שורש גבוהים מאד לפני חדירת הזיהום פנימה (מעל 90%) והוא יורד בכ 10% לאחר חדירת הזיהום לתוך הנישות המורכבות של מוך השן. כמו כן, בספרות, סיכויי ההצלחה של טיפול שורש מלא וקיטוע מוך חלקי דומים.
על רגל אחת : מתי נבחר בקיטוע מוך כחלופה ראשית במקום פולפקטומי מלא?
אלמנטים המוסיפים למורכבות תוואי התעלה האנטומי המקורי
במהלך טיפול שורש או חידוש טיפול שורש (טיפול שורש חוזר) אנו מבצעים ניקוי של התעלה כמיטב יכולתנו. היינו רוצים לבצע אלימינציה (חיסול מלא) של חיידקים אך איננו יכולים וזאת עקב המורכבות האנטומית של פני שטח התעלה.
פני שטח אינם חלקים אלא מחוררים ולכן מאפשרים לחיידקים לחדור לתוכם ובכך לחמוק מחומרי הניקוי.- מבנה התעלה אינו עגול אלא אובלי הכולל שקעים/חריצים/סנפירים ולכן מכשירי הסבב שלנו, עם חתך עגול, המבצעים את הרחבת התעלה והסרת דנטין מזוהם, אינם נוגעים בכ 50% מפני השטח.
- כאשר קיימות שתי תעלות נפרדות באותו השורש ישנו אזור המחבר ביניהן (איסטמוס/מיצר). אזור זה מכיל תעלות מקשרות ואזורים משותפים ונפרדים לסירוגין. אזורים אלו אינם נגישים לניקוי אורטוגרדי.
- ב 3 מ"מ האפיקלים מתרחשים מרבית הוריאציות האנטומיות של קצה התעלה הכוללות תעלות לטרליות ופיצול התעלה הראשית למספר תעלות משנה צרות ודקות לחדירה (דלתא אפיקלית)
- קיימים כיפופים בתעלה המקשים את הרחבתה ולכן מקשים על החדרת מחט נוזלי השטיפה לעומקה, אל האזור האפיקלי ביותר. לעתים קיים כיפוף בצורך S. כיפוף מורכב מוריד את יעילות השטיפות הכימיות ולכן מוריד מהפעולה האנטי-בקטריאלית וכן בסילוק שכבת המרח המזוהמת, וזאת בעיקר בקצה האפיקלי.
אלמנטים המורידים מהמורכבות האנטומית המקורית
איך ניתן להצליח בטיפול השורש אם לא מצליחים לבצע אלימינציה מלאה של הזיהום? אנו מצליחים יותר במקרים בהם
- טיפול שורש מבוצע מוקדם, לפני חדירה והעמקה של הזיהום לתוך הנישות ה"לא נגישות" בתעלה.
- מבנה התעלה האובלי והמורכב באזור כותרתי, הופך עגול ופשוט יותר לקראת הקצה
- יש חיבור בין שתי תעלות סמוכות ואיחוי למבנה של תעלה ראשית אחת אפיקלית
- בתהליך הניקוי מצליחים להוריד משמעותית את כמות החיידקים והשאר נקברים ומבודדים בטובולי הדנטינלים ע"י חומר סתימת השורש.
- הניקוי והאיטום מגיעים באורכם לנקודה הקריטית (אורך עבודה מדויק), אליה יכולה מערכת החיסון להיכנס ולטפל בזיהום השארי.
לסיכום, אם נבחן את סיכויי ההצלחה בשיניים עם מורכבות אנטומית (למשל, בשורש אובלי אשר מכיל שתי תעלות באותו השורש) מול טיפולי שורש בשיניים ללא מורכבות אנטומית (חתך התעלה עגול באזור אפיקלי), נמצא סיכויי הצלחה טובים יותר בקבוצה השנייה בעיקר במקרים בהם היה קיים זיהום תוך תעלתי לפני ביצוע הטיפול.
שינוי תוואי התעלה משפיע על הניקוי והאיטום באזור הקריטי האפיקלי
במאמר, שבדק סיכויי הצלחת טיפולי שורש חוזרים, הראו החוקרים שסיכויי ההצלחה קשורים לשמירה על תוואי התעלה המקורי. הממוצע להשגת הצלחה בטיפול שורש חוזר בשן מזוהמת, עמד על 70%. כאשר כיבדו את תוואי התעלה (root canal anatomy respected), סיכויי הצלחת חידוש טיפול שורש היתה בסביבות 87%. כאשר תוואי התעלה שונה, סיכויי ההצלחה עמדו על 47%.
האזור האפיקלי הוא האזור הקריטי
- אזור זה עובר הרחבה מכנית מינימאלית בייחוד במקרים של כיפוף או אובליטרציה.
- אזור זה עובר שטיפה כימית מינימלית בייחוד בשימוש מחט שטיפה סטנדרטית וללא שפעול.
- אזור זה לעתים מכיל וריאציות אנטומיות (פיצול תעלות, כיפוף אפיקלי חד ועוד).
- דחיפת שכבת מרח (שבבי דנטין וזיהום) אל קצה התעלה והאזורים האי-רגולרים האפיקלים.
שינויים בתוואי התעלה
למה הכוונה בשינוי תוואי התעלה המקורי? יש להבחין בין שינוי הפיך ושינוי לא הפיך. להרחבה על הסיבוכים במהלך טיפול שורש כדאי לקרוא את המאמר הבא. ברשימה מטה מופעים חלק מהסיבוכים. את חלקם ניתן לתקן במהלך חידוש טיפול שורש (צבע ירוק – סיבוכים הפיכים) . את חלקם לא ניתן לתקן מפני שהם אינם הפיכים אך ניתן להתגבר על הבעיה ע"י טיפול שורש חוזר כירורגי – אפיסקטומי. כאשר אפיסקטומי אינו אפשרי, האמצעי היחיד לשימור השן הוא עקירת השן, טיפול בקצה השורש מחוץ לפה ואז החזרת השן למקומה (intentional replantation).
שינוים הפיכים
- מכשיר שבור
- מדרגה
- דחיסת שכבת מרח לאזורים אי-רגולרים
- אי איתור כל התעלות
שינוים לא הפיכים
- יישור תעלה כפופה
- שינויים של הפתח החודי
- ניקוב
- העברה משמעותית של חומרים אל מעבר לפתח החודי
לפני ביצוע טיפול שורש חוזר, יש להעריך, לאחר בדיקת הצילומים ו/או ההדמיות, האם השינוי בתוואי התעלה, שהתרחש בטיפול הקודם, ניתן/אינו ניתן לתיקון ועלול למנוע מאיתנו להגיע אל האזור האפיקלי הקריטי.
בואו נבחן מספר מקרים.
MB או לא MB זו השאלה
לחצו על הצילום האבחנתי (בצד שמאל). על מה אתם חושבים?
בצילום האבחנתי נראים טיפולי השורש באיכות סבירה. אבל המקום סימפטומטי. ניתן להבחין בדלקת בשורש פלטינלי של שן 27# אבל מה עוד מסתתר? קשה להיות בטוחים רק מצילומים פרי-אפיקלים ולכן המתרפא הופנה לסיטי דנטלי בשדה קטן.
בשן 26# קיימת דלקת בקצה שורש MB ובשן 27# דלקת בקצה שורש מזיאלי ופלטינלי. האם לחדש את טיפול השורש, לעקור או לבצע אפיסקטומי?
בסיטי הדנטלי ניתן להבחין בתמונה מדוייקת יותר. בשן 27# לא טופלה תעלה MB2 ויש דלקת בשורש פלטינלי ומזיו-בוקלי. בשן 26# טופלו שתי התעלות אך קיימת דלקת בשורש MB (לחצו כאן).
בשן 27# הוחלט לבצע טיפול שורש חוזר ואכן בטיפול החוזר אותרה התעלה שפוספסה. בקצה שורש MB של שן 26# ניתן להבחין (הצילום השמאלי מהסיטי) בפיצול התעלה הראשית או בתעלה לטרלית הפונה לכיוון פלטינלי ונמצאת במרכז האזור הרדיולוצנטי הדלקתי. מבנה אנטומי מורכב שכזה הוביל אותי לבחור בביצוע אפיסקטומי בשורש זה.
עולים מדרגה
מדרגה בשליש כותרתי או אמצעי של התעלה משמעה שהשליש האפיקלי לא טופל מצד אחד אבל חשוב מכך, לא התרחש שינוי של תוואי התעלה באזור הכי קריטי. כלומר, במידה ולא ניתן לעבור את המדרגה אנחנו בברוך. במידה וכן, יש סיכוי טוב להשיג ניקוי ואיטום טובים של הקצה האפיקלי. לכן, לפני ביצוע טיפול יש להסביר זאת למטופל. הפרוגנוזה של טיפול השורש יכולה להיות גרועה או טובה מאד. מדרגה משמעותית בשליש האפיקלי עלולה להיות ברב המקרים בלתי הפיכה.
במקרה הזה, היה ניתן לעבור את המדרגה ולהגיע לאזור אפיקלי בשתי התעלות. לא כך הדבר בכל פרוצדורה.
אל תעקור נטוע…אם ניתן
בשן #46 בוצע חט"ש לפני כשנה. ניתן לראות שקיימת הרחבה משמעותית של התעלות. במימד אורך העבודה, ניתן לחשוד במילוי יתר, מצב המקשה על ניקוי ואיטום בגישה אורטוגרדית. בנוסף, ניתן להעריך שמיקום הזיהום נמצא באיסטמוס בין התעלות. אזור זה נגיש רק בגישה כירורגית – אפיסקטומי.
לשבור את הראש
אם נבחן את שן #36 נראה את המכשיר השבור במזיאל אבל בנוסף נחשוד במדרגה אפיקלית בשורש דיסטלי. שני אלמנטים אלו עלולים להקשות על הצלחת הטיפול החוזר.
מעבר לאופק
מילוי יתר או חסר, כלעצמו, לא יוביל לדלקת במידה ואינו מכיל זיהום. הגוף מסוגל ליצור קפסולה סביב פין גוטה-פרקה הבולט מקצה השורש. מילוי יתר כן מצביע על סיבוך במהלך טיפול השורש. מדובר בתקלה בשלב קביעת האורך, ההכנה המכאנית ו/או שלב איטום התעלה. כפי שמתרחש בכל מקרה בו יש סיבוך, יש סיכוי גדול יותר שנותר זיהום אפיקלי ולכן סיכויי ההצלחה נמוכים יותר. ישנם מקרים בהם ניתן לשקול משיכת חומר מילוי היתר דרך התעלה במהלך חידוש טיפול שורש אורתוגרדי. במקרים מסוג אלו, ישנו יתרון משמעותי בטיפול כירורגי – חידוש טיפול שורש כירורגי, רטרוגרדי, אפיסקטומי.
לסיכום
כאשר מנבאים את סיכויי ההצלחה של מקרה ספציפי, ניתן להסתמך על הממוצעים המופיעים בספרות. אך כדי להיות מדויקים יותר, יש לבחון את הקשיים הצפויים ואת המורכבות האנטומית הקיימת במקרה הספציפי הנמצא לפנינו.
ישנם מקרים בהם סיכויי ההצלחה מעולים, במידה וניתן יהיה לעבור את המדרגה מהטיפול הראשוני, או גרועים, במידה ולא יהיה ניתן להגיע לקצה האפיקלי. ישנם מקרים בהם סיכויי הצלחת חט"ש נמוכים אך סיכויי הצלחת טיפול שורש חוזר (חט"ש) + אפיסקטומי מעולים. לא כל מתרפא יסכים לבצע את שתי הפרוצדורות.
שמירת תוואי התעלה האנטומי המקורי במהלך הטיפול הראשוני הוא העיקרון הקריטי ביותר להצלחת הטיפול הראשוני אך גם להצלחת טיפול חוזר עתידי. זה האלמנט החשוב ביותר לשרידות השן בטווח הארוך.