כאבי שיניים זה נושא מורכב ולכן לצורך כתיבת מאמר זה, ניסיתי לייצר מבנה פשוט ורציונלי שיוכל להוות בסיס טוב לכל אחד מאיתנו לצורך הבנת מהות הכאבים מאזור השיניים.

יצרתי חלוקה ל 4 סוגי כאבים, לפי מיקום אזור הכאב:

  • כאב שמקורו פנימי – מוך השן
  • כאב במקורו באזור בין השן לעצם – רקמת החיבור
  • כאב שמקורו באזור הסמוך לשורש השן – אזור העצם
  • כאב שמקורו רחוק מהשן, אך מוקרן אליה – כאב מוקרן
ה PDL היא רקמת החיבור הקושרת את השן לעצם ומאפשרת מיקרו-תנועה. כלי הדם והעצבים נכנסים אל השן דרך קצה השורש ויוצרים את המנגנון ה"חי" (המוך) באזור לישכת המוך.

לפני שנתחיל, חשוב להבין שרוב מצבי הדלקת סביב השן ובתוכה אינם כואבים. הכאב מופיע כאשר נוצר לחץ. כאשר יש ירידה בלחץ, הוא נעלם.

הכאב מהווה מנגנון התראה אך לעתים הוא לא מופיע כלל, אם נתעלם מהכאב או שניקח אנטיביוטיקה, הכאב יחלש ויעלם, אך הדלקת תמשיך, מתחת לפני השטח. העקרון שחשוב להבין הוא שהנזק מהדלקת, גם אם היא שקטה, הינו הרסני ולכן יש חשיבות מכרעת:

א. להגיע לרופא השיניים לבדיקה תקופתית הכוללת צילומי סטטוס, לפחות פעם בשנה וזאת כדי לאתר מוקדי דלקת מוקדם ככל הניתן, גם אם הם אינם כואבים.

ב. במידה וחשים כאב חלש (או תחושה לא תקינה), יש הגיע ללא דיחוי לבדיקה. במידה ולאחר זמן קצר של כאב, המצב "השתפר", הכאב נחלש, ההפרשה המוגלתית הפסיקה, הנפיחות ירדה, יש להגיע לבדיקה וטיפול מפני שמקור הבעיה לא טופל וימשיך ליצור נזק סביבתי הולך וגדל.

ג. כאבים שאינם חולפים דורשים ברור מעמיק ומתמשך. לעיתים המצב דורש צילומים נוספים או הדמיות נוספות. לעיתים, יש אף לערב מומחים ממרפאת כאב.

כאב פנימי

מרכז השן הוא אזור חלול ומלא בריקמה חיה, כלי דם, מערכת עצבים, מערכת ההגנה ועוד. אם נקרר או נחמם את השן, היא תגיב באופן תקין בכאב קל.  כאב זה יהיה חזק יותר כאשר תהיה פגיעה בשיכבת ההגנה החיצונית של השן. באופן זה, כל גירוי מועבר באופן מהיר יותר וחזק יותר פנימה. כאשר יש עששת ("חור"), שחזור שבור, נסיגת חניכיים או התפתחות סדק רדוד כותרתי, תהיה תגובה מוגזמת לגירוי קור או חום.  גם לאחר שחזור (סתימה) חדש, תהיה השן רגישה יותר (באופן זמני) מהרגיל לקור. זהו מצב תקין והפיך.

אם לא נטפל בסיבה לתגובה הטרמלית המוגברת, המצב יחמיר עד כדי דלקת שאינה הפיכה המלווה בכאבים פנימיים חזקים ביותר. רקמת ההגנה במרכז השן (במוך השן) מגיבה ע"י יצירת דלקת פנימית, מצב שגורם לכאבים חזקים מאד. חוסר טיפול במצב זה יביא לנמק (מוות) של מוך השן והפסקת הכאב.
חשוב להבין כי במצבים אלו עדיין לא חדרו חיידקים, זיהום, לתוך הלישכה. אי טיפול בשלב זה יביא לכניסה מסיבית של זיהום פנימה (מהרוק בחלל הפה) דרך האזור הנימקי (חסר ההגנה) עד כדי מילוי כל החלק הפנימי של השן.

רופא השיניים (ובמקרים מסובכים המומחה לטיפולי שורש) יבדוק ויקבע האם הדלקת הינה הפיכה. במידה והיא הפיכה, הוא יתקן את הבעיה ויבצע מעקב. במידה והוא מחליט כי הדלקת במוך הינה בלתי הפיכה, עליו לבצע טיפול שורש או עזרה ראשונה.

עזרה ראשונה כוללת יצירת חלל גישה (פתח) באזור הכותרת וסילוק ריקמת המוך רק מאזור הלישכה. זהו האזור שחש את הכאב. לאחר מכן, ניתן לקבוע תור לטיפול שורש מלא או להפנות את המתרפא אל מומחה לטיפולי שורש.

כאב באזור החיבור בין השן לעצם

השן מחוברת אל העצם הסובבת אותה ע"י סיבים. באופן זה היא ניידת מעט ומסוגלת לספוג את כוחות הלעיסה תוך כדי הקטנת הכוחות המועברים לעצם הסמוכה. רקמת החניכיים הבריאה צמודה אל השן וסובבת אותה ללא רווחים. 

בצד ימין המצב התקין. חניכיים צמודות אל השן. בצד שמאל מצב דלקת רקמת החיבור של השן (ה PDL). במצב זה נוצר כיס חניכיים כואב למגע ולעיסה עקב הזיהום (החיידקים) שהוא מכיל.

כאשר קיימת דלקת חניכיים יכולים להיווצר כיסים בין השן לעצם. כאשר כיסים אלו מזדהמים עלול להיווצר כאב ספונטני (ללא גירוי) או כאבים במהלך לעיסה, כאשר השן נלחצת לכיוון אזורי הדלקת הצידית הללו. כדי למנוע זאת, דרוש ניקוי חניכיים בסיסי (ע"י שיננית) או עמוק (ע"י מומחה למחלות חניכיים – פריודונט).

מקרים נוספים היכולים ליצור כאבים באזור החיבור הם מקרים בהם השחזורים לא בוצעו באופן תקין.

  1. שחזור חדש גבוה (תיווצר נקודת עומס מוגבר)
  2. כתר/ שחזור ללא משטח מגע תקין לשן הסמוכה (ייצור דחיסת מזון בין השיניים)
  3. חוסר איזון כוחות הלעיסה בפה במהלך הכנת שיקום (גשרים) נרחב.

נפוץ ביותר הוא כאב לאחר הזזה של השן (במהלך יישור שיניים). כשאר הכוחות המופעלים על השן הינם תקינים, הכאב יחלוף מספר שעות/ימים לאחר הביקור אצל האורתודנט. הזזת שיניים בכוחות מוגזמים עלולה להביא לסיבוכים.

מצב נוסף הוא כאב ממקור דלקת סביב שן כלואה (כמו שן בינה). מצב זה דורש להחליט האם יש מקום בקשת לשן והאם ניתן לפנות לה שביל יציאה. יש לנסות לשמר שיניים, גם שיני בינה, אם ניתן.

כאב חיצוני – כאב מהעצם הסובבת את השן

כאשר החיידקים מצליחים לשרוד באזור קצה התעלה, בין אם בשן ללא טיפול שורש בין אם בשיניים שעברו טיפול שורש, נוצרת דלקת מול אזור הזיהום. הגוף מתארגן עם מערכת ההגנה שלו סביב קצה השורש, כדי למנוע חדירת החיידקים אל העצם (אל הגוף). הגוף עושה זאת ע"י פינוי עצם והבאת רקמת הגנה רכה. פינוי העצם גורם לנזק משמעותי לאזור סביב השן. ככל שהזמן עובר, הנזק מצטבר. מידי פעם החיידקים "מרימים ראש" והגוף מגיב בעוצמה. "התלקחות" זו הינה מצב כואב ביותר. אם המקום לא מתלקח, הנזק עלול להגיע למימדים גדולים ובלתי הפיכים, וכל זאת בהחבא, "מתחת לרדאר".

חדירת העששת (חידקים) לחלק הפנימי, לשכת מוך השן. הדלקת היא ההתגובה התקינה של הגוף למניעת חדירת זיהום לגוף.

חשוב להבין כי הזיהום ממוקם בתוך התעלה בקצה השורש. מיקום קיו ההגנה של המערכת החיסונית של הגוף בעצם סביב הקצה. כל חיידק שמנסה להיכנס אל הגוף נהרג מייד ע"י מערכת ההגנה. הדלקת הינה התגובה של הגוף.

התהליך הדלקתי יכול לעבור ממצב כרוני (מתמשך ושקט) למצב חריף, אקוטי (קצר וכואב). לעיתים נוצרת תעלת ניקוז ללחץ הנוזלים באזור הדלקת ואז ניתן לאתר נקודת הפרשת מוגלה בחניכיים מול השן.

כאב מוקרן – מיקום הכאב מרוחק אך מורגש בשיניים

סיבי העצב מאזורים מרוחקים (פני שטח הגוף) נאספים לעלומה עבה יותר ויותר ועוברים דרך מרכזי חישה משותפים ככל שהם מתקרבים אל המרכז הבסיסי במוח. מסיבה זו, הפעלת עצב אחד, באזור מסויים (נאמר, מאזור הסינוס הצמוד לקצה שורש שן טוחנת אחורית עליונה) יכול "להאסף" ולהיות מורגש ככאב ממקור סמוך, משמע, השן הקרובה (ולהפך, כאב מהשן יכול להתפרש כסינוסיטיס). באופן דומה, תעוקת לב יכולה להיות מורגשת ככאב בלסת תחתונה בצד שמאל, צרבת מהקיבה יכולה להיות מורגשת ככאבי גב, כאבי שיניים מורגשים לעיתים ככאבי ראש וכאבי שריר הלעיסה יכולים להיות מורגשים ככאבים ממקור השיניים הסמוכות.

כאב פנימי, מסיבי העצב במוך השן בלישכה (אזור החלל הפנימי הכותרתי) יוקרנו לאזורים סמוכים (שיניים סמוכות כולל שיניים בלסת השנייה באותו הצד). מסיבה זו, קיים קושי לאתר את השן הגורמת לדלקת בשלבים הראשוניים שלה. כל השיניים המסמוכות לשן הדלקתית יגיבו באופן מוגזם לבדיקות טרמליות (קור וחום) כתוצאה של אקסיטזציה (תגובתיות יתר) של העצב המאסף המשותף.

המצב יכול להיות מסובך יותר כאשר יש שינוי תחושתי עיצבי, נוירולוגי באופן בלתי מובן או מוסבר. לאחר עקירה פשוטה, ניתוח חניכיים או פרוצדורה דנטלית אחרת, שעברה ב"הצלחה", עלול להתרחש ריפוי לקוי של העצבים באזור. במקרים רבים, לא ניתן לאתר סיבה קלינית לריפוי העצבי המופרע. העצבים באזור העקירה, למשל ישדרו כאב (ברמה זו או אחרת) כפי שיד קטועה תורגש כאילו היא נמצאת עדיין מחוברת (phantom pain). דוגמה נוספת, היא פגיעה במרכז תחושתי פנימי (מרכזי, קרוב למוח) עקב זיהום ויראלי. המרכז העצבי הפגוע ישדר כאב למוח ואנו נרגיש זאת כתחושת כאב מאזור השיניים.

מצבים אלו, לא יגיבו לטיפולי שיניים. ראיתי מקרים רבים בהם בוצעו הרבה פרוצדורות (טיפולי שורש ולאחר אי-הפסקת הכאב עקירות) ללא פתרון הבעיה. במצבים אלו, יש להגיע למרפאת כאב להיבדק ע"י מומחה לכאבי ראש צוואר.

מה גורם לדלקת שקטה להפוך לכואבת?

כפי שתארתי בדבריי הקודמים. לא תמיד יש קשר דו-כיווני בין כאב ודלקת. אסביר את דבריי…

כאשר אין כאב, עדיין יכול להיות מצב דלקתי שקט, נזק מצטבר לעצם הלסת ואזורים סמוכים. כאשר יש כאב, ישנו מוקד דלקתי שברב המקרים סמוך לאזור המורגש, אך לעיתים מוקרן מאזורים קרובים ומרוחקים. אבחנה נכונה היא קלה במקרים רבים וקשה מאד, עד בלתי אפשרית במקרים המסובכים. יש לאבחן האם הכאב מצביע על מצב פתולוגי הדורש התערבות או מצב זמני שדורש מעקב (למשל, רגישות לקור לאחר סתימה חדשה תקינה)

נתאר את התהליך הדלקתי ואת מצביו השונים בקצרה. פציעה ו/או חיידקים מגרים את האזור הסמוך ומפעילים את התגובה הדלקתית שכוללת הבאת תאי מערכת החיסון לאזור הגירוי. כדי שהתאים יוכלו להגיע, הגוף פותח את כלי הדם באזור הגירוי ושופך את התוכן (הכולל תאים וגם נוזלים). עלייה בכמות הנוזלים גורמת ללחץ ממוקד באזור הדלקתי. ישנם מנגנונים להורדת הלחץ, למשל, נפיחות (כלומר שינוי נפח האזור) או תעלת הפרשה, ניקוז, של מוגלה מאזור הלחץ אל אזורים סמוכים. מצב בו יש ניקוז מלא או חלקי, לא יהיה כואב.

אם אין ניקוז, הלחץ עולה משמעותית ויוצר כאבים בלתי נסבלים.זה מצב חריף. מצב זה יכול לעבור למצב כרוני ללא כאב במידה ויווצר ניקוז או שהתגובה הדלקתית תחלש. 

לאורך "חיי המצב הדלקתי" יכול לעבור מספר פעמים ממצב שקט לכאוב (החרפה, התלקחות) ולהפך. מאזן האימה בין המערכת החיסונית לזיהום נשאר רוב הזמן יציב (לטובתנו) ולכן רב זמן המחלה ישאר המצב שקט. הפרה של האיזון העדין תוביל לתגובה חזקה מאד של מערכת החיסון ולכאבים חזקים. סגירה של אזור ניקוז אף היא יכולה להוביל להחרפת המצב (מבחינת הכאב). 

חוסר הצלחה של הגוף לתחום את הזיהום לאזור קצה השורש עלול להביא להתפשטות הזיהום ולסכנת חיים במצבים חריפים מאד. מצבים אלו דורשים לעתים כיסוי אנטיביוטי ובמקרים חמורים אשפוז. האנטיביוטיקה מפוזרת דרך כלי הדם בכל הגוף כולל אזור קצה השורש המתגונן ולכן מסוגלת לחזק את הצד שלנו מול חזית החידקים. היא אינה יכולה להיכנס לתוך התעלה (מקור הזיהום) כי הוא נמקי (ללא כלי דם). מסיבה זו, אינה יכולה להגיע לשורש הבעיה ולהביא לריפוי המחלה.

בנוסף, אנטיביוטיקה לא תעזור במצבים של כאב ממקור פנימי מפני שבמצבים אלו הזיהום, החיידקים, מגרים את העצבים הפנימיים אבל עדיין לא חדרו לשם ולכן האנטיביוטיקה תגיע לרקמת המוך בלישכה אבל לא תגיע למקור הגירוי החיצוני.

בואו נסכם את שנאמר

הכאב הוא תוצאה של דלקת שהיא התגובה הטבעית של הגוף לגירוי ולזיהום. חוסר כאב אינו מעיד שאין דלקת. רמת הכאב אינה מעידה על חומרת המצב אלא רק על מצב רגעי בו הגוף הגביר את תגובתו. הכאב יכול להיות ממוקם או מקרין ולכן מבלבל באבחנתו. גם אם כאב פוסק, יש להגיע לאבחנה וטיפול מתאימים כדי למנוע  נזק מצטבר עקב דלקת שקטה. לקיחת אנטיביוטיקה לא מביאה לריפוי ובסיומה, לאחר הרגעות המצב, אין להיכנס לשאננות ולדחות את הטיפול. מצב בו יש הפרשה מהחניכיים ("מידי פעם מתנפח ומתפוצץ") זהו מצב דלקתי כרוני שקט שדורש טיפול מיידי.