לנסות להציל את השן? 

לעקור ולשים שתל ?

לעקור ולשים שתל – הפתרון הפשוט? 

במאמר קודם בנושא, "עקירה ושתל – פתרון קל. שימור השן – פתרון נכון", ניסיתי לעמוד על השאלות החוזרות במרפאתו של כל מומחה לטיפולי שורש.

למה לא לעקור ולשים שתל?     שווה להשקיע בשן "המסכנה" הזו?      ומה עם הניסיון ייכשל?

גילוי נאות : אני מתפרנס משימור שיניים. אני לא עושה שתלים או שיקום ע"ג שתלים. אני יכול לעזור עד שלב העקירה….

לדעתי, רב מוחלט של המטופלים מודע לכך שלשיניים טבעיות יש עליונות בכל המדדים מכל המצאה שאנחנו, רופאי השיניים פיתחנו. אבל רציתי, בכל זאת לסכם כמה הבדלים בין יצירתה של הבריאה ובין יצירתנו אנו.

לפני פיתוח השתלים הדנטלים (בתקופה בה לא הייתה אפשרות לעקור ולשים שתל), עשו רופאי השיניים מאמצים כבירים לשמר שיניים שהיו במצב בינוני ונזקקו לטיפולים מורכבים. רופאי שיניים צעירים רבים, אינם יודעים כלל לבצע טכניקות מורכבות הכוללות, פיצול שן, כריתת שורש אחד, הבקעת שן ועוד. מיד לאחר פיתוח השתל, זנחו רופאי השיניים רבים את טכניקות השימור המורכבות והציעו את "תרופת הפלא" עם "100% הצלחה". הדבר מזכיר לי קצת את זניחת טכניקות יילוד עוברים במצבים שאינם שגרתיים (מלקחיים,ואקום וטכניקות לשינוי מנח) המלווה באי לימוד דור הרופאים הצעירים תוך כדי אימוץ פתרון ה"קסם", הניתוח הקיסרי. 

בשנים האחרונות אנו מבינים כי לעקור ולשים שתל יכול להיות פתרון לשן במצב גרוע ולא לשן במצב בינוני. 

או במילים אחרות…

טיפולי שורש ושתלים אמורים להשלים אחד את השני ולא להתחרות אחד בשני !

1. הצלחה / כישלון – שתל מול שן במצב בינוני

בעבר הלא רחוק, נמדדה הצלחת שתל באופן שונה מהצלחת טיפול שורש.

שתל מוצלח היה שתל ששרד, כלומר היה עדיין בפה ("שרידות"). לעומת זאת, שן עם דלקת שעברה טיפול שורש נמדדה באופן מחמיר יותר. "הצלחת" הטיפול הייתה תלויה בצמצום והעלמות מלאה של הדלקת. 

שתלים נבחנו לפי שרידותם ללא קשר לקיום דלקת סביב שתל, נסיגת עצם ואיבוד תמיכה. כלומר, שתל שאיבד כמעט את כל אחיזתו בעצם הלסת נחשב מוצלח. חשוב להבין כי, כישלון קליטה ראשונית של שתל מתרחשת יותר אצל מעשנים, סכרתיים, אוסטאופורוטים או אצל מי שעבר הקרנות לאזור הלסתות. אבל, בדר"כ, ההשתלה מסתיימת בקליטה ראשונית מוצלחת. הבעיות מתחילות לאחר מספר שנים.

ברגע שהמחקרים המודרנים הקפידו לבדוק "הצלחה" של שתלים, העדר מחלה סביב השתל, הגיעו למסקנה שלא מדובר בתרופת פלא, אלא בפתרון רווי בעיות. כשבודקים הצלחה של שתלים לאורך 10 שנים ומעלה מוצאים 80-90% של הצלחה. כשבודקים הצלחה של שיניים בסיכון (כלומר במצב בינוני) אך מטופלות באופן איכותי, מצאו סיכויי הצלחה מעל 90%.

לפתע, לעקור ולשים שתל הפך לפתרון פחות נוצץ שיש לדחות אותו עד כמה שניתן.

לעקור ולשים שתל?

2. עקירה מלווה בנזק בלתי הפיך לעצם בלסת

ישנה קונספציה מוטעית אצל רופאי שיניים שעיקרה : כדאי לעקור מיד כדי למנוע המשך נזק לעצם הדרושה לייצוב השתל. חשוב להבין כי :

עקירה גורמת לאבדן העצם המשמעותי ביותר.

העצם בלסתות  מורכבת משני אזורים. אזור בסיסי שאינו משתנה לאחר עקירה ואזור הצמוד לשיניים.

לאחר ההחלטה לעקור ולשים שתל, , במהלך השנה הראשונה לאחר העקירה, מאבדים 50-60% מהעצם שסבבה את השן.

כמות העצם הזו תלווה את השתל במשך כל ימי חיו. 

שמירת השן, גם אם קיימת נסיגת חניכיים סביבה, תשמר את העצם הקרובה אל השן.

3. השן עטופה בעצם טבעית / עצמית. והשתל?

במקרים רבים , כדי לייצב את השתל, יש צורך בהוספת עצם חסרה באזור ההשתלה. יש מספר סוגים של "תוספי עצם" וכולם נחותים מעצם טבעית עצמית. בין אם מדובר בעצם טחונה מבני אדם, חיות או בתחליף סנטתי. "פירורי" תחליף העצם המוכנסים אינם הופכים לעצם טבעית. בנוסף, השתלת העצם מהווה פרוצדורה כירורגית הכולל סיבוכים אפשריים משל עצמה. מכאן עולה החשיבות הגדולה של טיפול מוקדם בדלקת סביב השן כדי למנוע איבוד עצם עתידי.

 
 

 

האם שתל ששורד עם דלקת, זו הצלחה?

4. קיים הבדל מהותי באחיזת השתל בתוך העצם מול אחיזתה של השן הטבעית

לשן טבעית (גם זו שעברה טיפול שורש) יש חיבור מיוחד לעצם הסובבת אותה. יש מערכת מיסבים (קפיצים) הכוללים חיישני לחץ (PDL – Periodontal Ligament). מערכת זו גורמת לבקרת לעיסה ייחודית ("תחושת לעיסה טבעית").

השתל, בורג קשיח המתחבר לעצם כפי שבורג מתחבר לקיר. אין ניידות טבעית ואין מנגנוני בקרת לחץ. מצב זה מאפשר לייצר לחצים מוגזמים. מצב זה מעודד נסיגת עצם סביב השתל.

מערכת החיבור לעצם, בשן, מכילה גם מערכת חיסונית המסוגלת להתגבר על ניסיונות חדירת זיהום מהחניכיים באופן הרבה יותר יעיל מאשר זו הקיימת בחיבור שתל-עצם.

שתל עם עצם תקינה

5. דלקת חניכיים – ניתנת לטיפול סביב שן אך הינה מחלה ללא טיפול סביב שתל

השתל אינו רגיש לעששת (חורים) אבל הוא רגיש יותר מהשן הטבעית לדלקת סביב השן. מערכת ההגנה שלנו נמצאת ברקמה המחברת את השן לעצם ולכן יכולה להתנגד לזיהום באזור זה. היא אינה קיימת סביב שתל ולכן קיימת רגישות לזיהום סביב שתלים. 

דלקת חניכיים גורמת ל"נסיגת חניכיים" סביב השן ולאיבוד תמיכה (אובדן תאחיזה) של השן בתוך הלסת. ניתן לנקות את פני השטח סביב השן ולעצור את המחלה ואף לבצע תיקונים.

לא ניתן היום, לנקות את פני השטח (התבריג בתוך העצם) של השתלים הדנטלים ולכן לא ניתן לעצור את אובדן העצם סביב השתל – Peri-Implantitis. צחצוח וניקוי אצל שיננית, קריטים יותר כאשר יש שתלים בפה וזאת כדי למנוע התבססות זיהום והתחלת נסיגת עצם סביב השתל.

בחנו היטב את הצילום השמאלי מול זה הימני. הימני מראה את השתל ללא איבוד עצם. בשמאלי ישנה התחלה של נסיגת עצם ובשני הצילומים למטה, נראה מצב קריטי של איבוד משמעותי בתמיכת העצם סביב השתל.

ימיהם של השתלים ספורים. 

 

נסיגת עצם סביב השתל

נסיגת עצם מתקדמת

6. לעקור ולשים שתל, מהם הסיבוכים?

כשבדקו סיבוכים  בשיניים מטופלות עם כתר או גשר מצאו כ 30% של סיבוכים : שבר חרסינה, התפתחות דלקות חניכיים או בקצה השורש, שבר של השורש או השן. רב הסיבוכים התרחשו בשנים הראשונות לאחר ביצוע הטיפולים.

הסיבוכים במהלך ההשתלה מתרחשים לעתים רחוקות וכוללים : השתלה לתוך עצב הלסת וחוסר תחושה, טעות בכיוון ההשתלה ופגיעה בשן סמוכה או השגת כיוון שתל שגוי בקשת השיניים, טעות בעומק ההשתלה והכנסתו לסינוס בלסת העליונה, זיהום במהלך ההשתלה ודחיית השתל באופן מיידי, נפיחות וכאבים משמעותיים לאחר הפרוצדורה ועוד…

כשבדקו סיבוכים לטווח ארוך של שתלים מצאו יותר בעיות מאשר בשיניים – כ 70%. הסיבוכים כללו : שבר חרסינה, שבר בורג פנימי, שבר שתל. רב הסיבוכים החלו מספר שנים לאחר ביצוע השתלים.

הסיבוך הבעייתי ביותר הוא דלקת סביב השתל. זהו גם הסיבוך הנפוץ ביותר של שתלים וכפי שהסברתי הוא גם סיבוך בלתי הפיך ובלתי ניתן לעצירה. אובדן עצם סביב השתל התרחש יותר ככל שעברו יותר שנים :  20% לאחר 5 שנים ו 40% לאחר 10 שנים.

 

איבוד עצם ראשוני

7. השתל נכשל / השן במצב גרוע. צריך לעקור. ומה עכשיו?

אם החלטנו ל"הילחם" על כל שן, וביצענו טיפולים משמרים (טיפול שורש, טיפולי חניכיים), יתכן ויבוא יום ולא יהיה ניתן יותר לשמר את השן. מצב זה הינו מצב "פשוט". ניתן לבצע גשר או שתל.

אם החלטנו לעקור ולשים שתל, כבר בשלב מוקדם, והשתל נכשל וגרם לדלקת סביבו ונזק מהיר לעצם הלסת, כעת אנחנו במצב "מסובך". התהליך בשלב זה ארוך מסובך ויקר. יש צורך בהוצאת השתל,ובמקרים רבים, המתנה לריפוי. לאחר מכן ניסיון השתלת עצם מסיבית והשתלה נוספת או בניית גשר במצב לא מיטבי (אם ניתן) או אם המצב גרוע, לבצע תותבת.

שתל הוא פתרון לשן חסרה ולא לשן במצב בינוני

לסיכום

שימור שיניים הנמצאות במצב בינוני הוא הדבר הנכון מבחינה רפואית וגם מבחינת עלות. 

הדילמה עולה כאשר קיים חשש, מוצדק, כי הניסיון ייכשל וכל ההשקעה תרד לטמיון. השקענו, אמנם, בבריאות שלנו אבל לחלקנו, קל יותר להשקיע בטלוויזיה חדשה מאשר בניסיון שימור מספר שיניים.

אם הכישלון יתרחש בטווח קצר, אנו נרגיש מתוסכלים. מצב זה הוא מצב בעייתי לא רק למתרפא אלא גם לרופא המטפל. המטופל יתלונן ואולי גם יתבע. מסיבה זו, רופאי שיניים רבים בוחרים בפתרון ה"קל" וממליצים לעקור ולשים שתל גם אם מומחה לטיפולי שורש ממליץ לנסות ולשמר, וזאת כדי להימנע מתלונות בעתיד.

לפני 10 שנים, היד הייתה קלה על ההדק (עקירה). היום, רופאים רבים, שנכוו משתלים שנכשלו, חוזרים למאמצי השימור ולטכניקות רפואת השיניים המגוונת, המודרנית והאיכותית.