" מה סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש, באופן כללי?" נשאלתי בסיום אחת ההרצאות לרופאי שיניים כלליים שנתתי לאחרונה. מתוך השאלה ניתן להבין כי אין מצב אחד ,סיכוי אחד אלא כל מקרה בעל סיכוי הצלחה התואם את רמת הקושי הצפוי. רציתי לסדר במאמר אחד את הגורמים המשמעותיים שהמקשים עלינו להצליח ולהשיג ריפוי לאחר חידוש טיפול שורש ולהציע חלופת טיפול מתאימה יותר.
מתי אנחנו לא מחדשים טיפול שורש – מהסיבות הלא נכונות?
ישנם מספר מצבים יום יומיים, בהם אנו מחליטים שלא לטפל למרות שלפי הספר בהחלט מומלץ לבצע טיפול שורש חוזר. חשוב לציין גורמים אלו בתחילת המאמר לפני העמקה וצלילה לתוך הגורמים הקלינים המורכבים, שמנחים אותנו בבחינת סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש.
דע בפני מי אתה עומד…
חשוב להבין למה הכוונה כשאנו אומרים "סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש". טיפול שורש חוזר הוא ניסיון תיקון טיפול שורש ראשוני לקוי. במהלך הטיפול אנו עושים כמיטב יכולתנו כדי לנקות מחיידקים את התעלות. אנו, אם כך, תלויים מאד באיכות הטיפול הראשוני. בסיום הטיפול נוכל לדעת האם הגענו לאזורים הקריטים להצלחת הטיפול אך לא נדע בוודאות האם הצלחנו לנקות מספיק חיידקים. לא נקבל תשובה מיידית לשאלה, האם הטיפול הצליח?. לצורך כך, נמתין מספר חודשים (עם מבנה קבוע וכתר זמני) עד לשלב "הערכה מחדש" בו נבצע צילום רנטגני ובדיקה קלינית נוספים. נשווה לצילום האבחנתי הראשוני כדי לראות עדות רנטגנית ברורה לריפוי העצם סביב השורשים. תהליך ריפוי העצם סביב קצה השורש הוא תהליך אטי ולוקח לעתים זמן רב. כשאנו אומרים, 80% הצלחה, זה אומר : לאחר 6 חודשים של מעקב, 8 מתוך 10 יראו מגמת ריפוי (כלומר, ריפוי חלקי) ו2 מתוך 10 יראו כישלון, המשך דלקת. תהליך הריפוי המלא ייקח לעתים מספר שנים.
התהליך המתואר אינו מתאים לכל מתרפא.
חשוב לדעת האם המתרפא העומד מולנו מבין את התהליך. האם הוא מבין כי כישלון משמעו עקירה או טיפול נוסף (הוצאה נוספת). פציאנט שמוכן לקבל רק 100% הצלחה, או אחד שרוצה טיפול ביום אחד (כמו בפרסומות) ולא מבין כי תכנית הטיפול שהיא ביום אחד (זבנג וגמרנו) שונה משמעותית ופחות שמרנית מתוכנית טיפול איטית וזהירה, הוא לא פציאנט שנרצה לטפל בו. פציאנט שאינו מבין את חשיבות שימור השיניים הטבעיות ואינו מבין את הסיבוכים לאחר ביצוע שתלים דנטלים, לא יבין מדוע כדאי לנסות ולשמר שן הדורשת חידוש טיפול שורש מורכב וסיכויי הצלחה לא חד-משמעיים. לעתים יש צורך בטיפול חניכיים (ע"י מומחה לחניכיים – פריודונט) נוסף במהלך שימור השן. פציאנט כזה יעדיף לעקור ואנחנו יחד אתו. או למשל, פציאנט חדש, שמגיע חשדן לראשונה למרפאה או אחד שסבל מניסיון רע אצל רופאי שיניים אחרים ואמר לנו בתחילה כי הוא מעוניין רק בסתימות. מה נעשה אם נאתר דלקת בשן עם טיפול שורש. האם נמליץ על טיפול או אולי נמליץ על מעקב גם אם זו לא ההמלצה הנכונה הרפואית? אנו נרצה לרכוש את אמונו ולכן נרצה אותו עם תוכנית טיפול הכוללת מינימום של טיפולים ומקסימום של מעקבים, מצב שעלול לגרום להחמרת מצבו.
מה הסיכוי להגיע לקצה?
כיצד נקבע את סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש?
עקרון הברזל להצלחת חידוש טיפול שורש הוא הגעה מכאנית לאזור האפיקלי (קצה השורש) הקריטי המזוהם. במילים אחרות, יש להצליח לנקות את קצה השורש ולהחדיר לאזור זה חומרי שטיפה מחטאים. אם יש לנו חשש שבמהלך הפרוצדורה, לא נוכל להגיע פיזית אל הסגמנט האפיקלי, סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש יהיו נמוכים מאד.
ניתן לסכם בספרות המקצועית כי אחוזי הצלחת טיפולי שורש חוזרים עומדים על כ 80%. אין לכך משמעות אמיתית לפציאנט מגיעה אלינו לבדיקה. עלינו לבדוק את המקרה הספציפי שלו ולהעריך מה הקשיים הצפויים, במקרה שלו, להגיע לקצה השורש, לנקות אותו ולאטום אותו בצורה מיטבית. לאחר הערכה זו, נוכל לתת אחוזי הצלחה מתאימים יותר למקרה הייחודי העומד מולנו ולא לתת סתם מספר המופיע בספרות.
מה אם כך הקשיים הצפויים?
ניתן לראות בצילום (מימין) כי סתימת השורש (המילוי הלבן במרכז השורש) מגיע עד נקודת כיפוף קטן של קצה השורש. האזור הכהה מעל קצה השורש מעיד על דלקת. יש חיידקים בתעלה שלא טופלה בקצה השורש. כדי להצליח במקרה זה, יש להתגבר כל מדרגה מכאנית שהתרחשה בטעות בטיפול הראשוני. בחידוש טפול שורש כירורגי, אפיסקטומי, ניתן לטפל באופן ישיר בקצה השורש בעזרת המיקרוסקופ. הגישה הכירורגית מתאימה להתגבר על מכשולים בתוך התעלה.(ראו את הריפוי בצילום הבא)
סטייה מתוואי האנטומי המקורי – טרנספורטציה
כאשר אנו מעריכים שהכיפוף הטבעי של התעלה בשורש עבר שינוי עקב עבודה לא נכונה במהלך הטיפול הראשוני, צפוי קושי אמיתי, לנקות את כל מימדי התעלה. יש להדגיש אם כך את חשיבות טיפול השורש הראשוני. סטייה במתרחשת במהלכו תקבע את עתיד חידוש טיפול השורש שיבוא מספר שנים לאחר מכן. סטייה במהלך הכנת התעלה היא בעצם יצירת חריץ סמוך לתעלה הראשית. המכשירים שלנו במהלך הטיפול החוזר, יסטו תמיד לאותו חריץ ולכן לא יגיעו לתעלה המקורית הסמוכה ולכן לא יוכלו לנקות אותה. הדרך היחידה להעריך האם התרחשה סטייה במהלך הטיפול הראשוני, היא ע"י צילום רנטגן.
חסימה בתעלה שמונעת להגיע לקצה התעלה
במידה ואנו רואים בצילום הרנטגן כי סתימת השורש שבוצעה בטיפול הראשוני אינה מגיע לקצה השורש (כפי שצריך להיות בטיפול שורש איכותי) יש לבדוק אפשרות כי קיימת חסימה בתעלה. החסימה יכולה להיות עקב מדרגה מכאנית, תוצאה של עבודה שגוייה מכאנית בטיפול הראשוני. היא יכולה להיות עקב מילוי של חומר (או מכשיר שבור) או יכולה להתרחש גם באופן ביולוגי ע"י תגובה של בניית חומר שן בתוך התעלה בתגובה לטיפול הלקוי. אם נאתר חסימה אפשרית, עלינו להעריך האם ניתן להתגבר על החסימה בעזרת קידוח אולטרסוני עמוק ומדויק בעזרת מיקרוסקופ דנטלי. קידוח בעומק השורש מהווה סיכון ליצירת חור בשורש (מצב המסבך את המצב עוד יותר) ולכן יש להעריך האם הקידוח אפשרי ובטוח יחסית לביצוע.
מכשיר שבור בקצה השורש הימני
ריפוי מלא 6 חודשים לאחר האפיסקטומי
חוסר איתור של כל התעלות במהלך טיפול השורש הראשוני
לפני תחילת טיפול שורש, איננו יודעים בוודאות כמה תעלות קיימות באופן אנטומי בשן. לכל שן אנטומיה מיוחדת משלה ולעתים קיימות אנטומיות חריגות. מסיבה זו, קיימים מקרים רבים בהם פוספסו תעלות במהלך הטיפול הראשוני. למומחה לטיפולי שורש יש הניסיון, הידע והציוד המתאים כדי להוריד משמעותית את הסיכון לפספוס תעלות והתמודדות עם מקרים מסובכים אנטומית. כאשר עולה החשד כי פוספסה תעלה, יש להעריך האם כרגע (לאחר מספר שנים ותהליכי סגירה אפשריים של התעלה) ניתן לאתר את התעלה ולטפל בה לכל אורכה. אם הדלקת בקצה השורש קשורה לתעלה שלא טופלה, יש לטפל בתעלה זו אחרת סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש יהיו נמוכים מאד ולא כדאיים.
יציאת חומר מילוי שורש מעבר לקצה - האם לבצע חידוש טיפול שורש?
מילוי יתר – שינוי קצה התעלה באופן בלתי הפיך
טעות נפוצה נוספת המתרחשת במהלך הכנה לקויה בטיפול השורש הראשוני הוא מעבר של מכשירי ניקוי התעלה וחומר האיטום אל מעבר לקצה השורש. מצב זה נקרא מילוי יתר והוא מעיד על הכנה לקויה אבל מהווה סמן לקושי צפוי במהלך חידוש טיפול שורש. מבנה התעלה הוא קוני: רחב באזור הכותרת וצר מאד באזור קצה השורש. מילוי יתר אומר לנו כי קצה התעלה אין צר אלא רחב באופן כזה שלא ניתן למלא אותו באופן רגיל (עם חומרים רגילים, ובשיטות רגילות). הקושי לנקות אבל בעיקר לאטום באופן מיטבי מעיד על ירידה בסיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש.
ריפוי מלא - אזור הקצה נגיש יותר במהלך גישה כירורגית
מה סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש שני (כבר ניסו לחדש בעבר)
ישנם רופאים המבצעים באופן רוטיני חידוש טיפול שורש במקרה של דלקת. הם אינם מעריכים את הגורמים שהביאו לכישלון הטיפול שורש הראשוני. במידה ואנו מעריכים כי טיפול השורש הראשוני אך גם הטיפול החוזר היו לקויים, יש טעם לנסות חידוש טיפול שורש ע"י מומחה לטיפולי שורש. אם לעומת זאת, בוצע הטיפול החוזר ע"י מומחה, הסיכוי לשפר משמעותית את איכות טיפול השורש נמוכים מאד ולכן סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש נוסף יהיו גרועים מאד.
סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש יחד עם סיכויי ההצלחה של השיקום כולו
כאשר בוחנים סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש, אין לשכוח כי יש להעריך את השלבים לאחר מכן, את שלבי שיקום השן והכנסתה לתפקוד ולעיסה. בידה ולמתרפא אין שיניים אחוריות ועומס מוגזם נופל על שן קדמית, גם אם נצליח לבטיפול שהורש החוזר, נאבד את השן עקב כוחות לעיסיים לא מאוזנים. במידה וקיימת מחלת חניכיים ברקע, יש להעריך את חומרתה (ע"י הפנייה לפריודונט) כדי להמנע ממצב בו הטיפול החוזר משיג את מטרתו (הפסקת הדלקת) אך השן מגיעה למצב ניידות מוגזם עד לכדי צורך בעקירתה. אין להתייחס רק לסיכויים להגיע לקצה השורש אלא ל"קצה", סיום, שיקום השן והאזור כולו. לכן במקרים מסובכים יש לערב מומחים מתחומים נוספים כדי לקבל הערכה מתאימה לגבי מצבו הספציפי הכולל של המטופל.
אם סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש נמוכים, מה ניתן בכל זאת לעשות?
בסיום הבדיקה האנדודונטלית (הייעוץ שנעשה ע"י מומחה לטיפולי שורש) יש לבחון את כל החלופות האפשריות :
- חידוש טיפול שורש, טיפול שורש חוזר
- חידוש טיפול שורש כירורגי , אפיסקטומי.
- עקירה – חלופת הטיפול האחרונה.
יש לבחון במקביל את כל החלופות. אבל ביתר חשיבות את שתי החלופות הראשונות. אני מאמין גדול בשימור שיניים כמעט בכל מחיר (קחו בחשבון כי אני משוחד, אני מתפרנס משימור שיניים). בנוסף, לאחרונה מתחילים לצאת מאמרים המבססים את עליונות השיניים הטבעיות ועמידותם בכוחות הלעיסה והסביבה הזיהומית של הרוק על השתלים הדנטלים. לכן…
אם צפוי קושי רב להשיג ריפוי ע"י חידוש טיפול שורש, יש לבדוק את האופציה הכירורגית – אפיסקטומי.
אם לא ניתן להגיע לקצה השורש בגישה כירורגית אז כדאי לנסות חידוש טיפול שורש. גם אם מדובר בטיפול שסיכויי ההצלחה שלו אינם טובים או אינם ברורים. הסיכון, בעיקרו, כספי
אם סיכויי ההצלחה של חידוש טיפול שורש נמוכים
אפיסקטומי - הוא הפתרון
אל תוותרו על האופציה להיפתר מהדלקת בקצה השורש עקב:
חששות מניתוח
חששות מפגיעה בשיקום הקיים
חששות מחוסר הצלחת הטיפול
בקשו מכתב הפנייה מהרופא שלכם לייעוץ של מומחה לטיפולי שורש