הקדמה
חידוש טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי, היא פרוצדורה ותיקה ששינתה את פניה ונמצאת היום בפריחה חדשה. סיכויי ההצלחה המפורסמים בספרות הם 90%. ועדיין, תהליך קבלת הפרוצדורה הכירורגית, ע"י קהילת רופאי השיניים הותיקה, כעוד כלי, שימושי, יום יומי חלופי לפרוצדורה הסטנדרטית, המוכרת, של חידוש טיפול שורש (שאינו כירורגי) ארוך ועוד לא הסתיים.
זכור לי במיוחד הערה מאחת המורות שלי, בבית הספר לרופאת שיניים, מומחית לטיפולי שורש ותיקה, שמצאה תאור ציורי לאפיסקטומי : "אתם שמים מכסה על פח זבל…".
רציתי לבחון במאמר זה את המשפט. להבין מהיכן הוא מגיע ולאן הוא לוקח אותנו.
"מכסה על פח זבל", למה הכוונה?
הדימוי ברור. היא טוענת, שכפי שקל להסיר את המכסה של הפח כך גם המכסה שאנו שמים בקצה השורש הוא זמני. כיסוי זה מותיר זיהום שארי פוטנטי סמוך למכסה שלבסוף ידלוף ויוביל לחזרתה של הדלקת הסב-חודית. זאת, בניגוד לחידוש טיפול שורש (שאינו כירורגי), תהליך בו התעלה עוברת ניקוי יסודי מתחילתה הכותרתי ועד סופה האפיקלי.
האם היא צודקת? האם חידוש טיפול שורש (שאינו כירורגי) הוא תמיד חלופת הטיפול הראשונה? האם אנו מבצעים אפיסקטומי (חידוש טיפול שורש כירורגי) רק כאופציה אחרונה לפני עקירה?
דע את עברך, דע את עתידך
בעבר הלא רחוק, היו המומחים לטיפולי שורש ללא הכשרה כירורגית. מסיבה זו, לא ביצעו האנדודונטים את טיפולי השורש הכירורגים. כל שן עם טיפול שורש ודלקת סב-חודית טופלה תמיד ע"י חידוש טיפול שורש. במידה ולא היה ריפוי, בוצעה הערכה האם כדאי לעקור או לנסות תהליך "בעייתי" שנקרא כריתת חוד השן. (עד היום, שם הסעיף אצל חברת הביטוח הוא בדיוק זה). הטיפול הכירורגי בוצע ע"י כירורג או רופא כללי וסיכויי ההצלחה שלו היו נמוכים, כ 50%.
הטיפול כלל סילוק הגרנולומה לעיתים ללא ביצוע כל טיפול בשורש. אם בוצע משהו לקצה השורש, הוא כלל חיתוך הקצה בזווית (כדי להקל על ראיית קצה התעלה) והכנת שקע בקצה לסתימת אמלגם. כדי להבין יותר על ההבדלים בין הפרוצדורה הקלאסית הישנה והטכניקה המודרנית, בבקשה ליחצו כאן.
מובן ביותר מדוע הפרוצדורה לא רכשה לעצמה ידידים רבים. סיכויי הצלחה נמוכים עקב טכניקה לקויה בידהם של רופאי שיניים שאינם מומחים לטיפולי שורש.
אכן, "מכסה על פח זבל"
אבל זה לא המצב היום. הספרות מצביעה על הפרוצדורה הכירורגית (אפיסקטומי) כאלטרנטיבה וחלופה ראשית שהינה פרדיקטבילית, ארוכת טווח ועם סיכויי הצלחה של 90%.
בואו נבחן את המשפט שוב והפעם דרך עינית המיקרוסקופ. נבחן את המכסה ואחריו את הפח
המכסה הוא היום פקק הרמטי
מכסה האמלגם הארעי החליף את פניו להכנה רטרוגרדית עמוקה שאינה מחייבת חיתוך משמעותי של קצה השורש. הכנה זו יכולה להגיע גם עד בסיס היתד.
חשוב מכך, הפרוצדורה מבוצעת ע"י אנדודונט תוך בחירת מקרה מתאים והבנה אנטומית עמוקה של המורכבות הסב-חודית. בעזרת המיקרוסקופ, ניתן להגיע לאזורים אנטומים חודיים שאינם נגישים בטיפול אורתו-גרדי (חידוש טיפול שורש רגיל). איסתמוסים, סנפירים ואף תעלות לטרליות בעלות מפנה בוקלי.
ניקוי הגרנולומה עם הכנת חלל מינימאלית, חיתוך מקסימאלי זוויתי ואיטום סמי-רטנטיבי של קצה השורש הוחלף בחיתוך מינימאלי, הכנה וניקוי התעלה באופן מקסימאלי רטרוגרדי תוך הגעה לאזורים אי-רגולרים.
במקרים מסויימים ניתן להמנע מחיתוך קצה השורש ובכך לבטל את השפעתו של יחס כותרת/שורש על קבלת ההחלטות. כמו כן, ניקוי הרקמה הדלקתית הפך להיות משני למטרה האמיתית של הטיפול והיא ניקוי ואיטום החללים האנטומים בקצה השורש. אין בכך למנוע, במקרים חריגים, את סילוק הרקמה הסב-חודית ושליחתה לביופסיה וזאת במקביל להשלמת הניקוי והאיטום. באופן זה בפרוצדורה אחת, אנו נותנים מענה כפול, השגת ריפוי ובדיקה היסטופתולוגית.
ההתקדמות הטכנולוגית סיפקה לנו טיפים אולטרסונים מסוגים שונים, המאפשרים לנו לבצע הכנה עמוקה ואנטומית ובאופן זה להשיג ניקוי מיטבי וישיר של השליש האפיקלי והאמצעי של השורש.
מכאן, נסללה הדרך לפתרון בעיות מורכבות שעד כה לא היו פתירות בגישה אורטוגרדית. ספיגה אידיופתית בשליש אפיקלי, סילוק שברי שורש והכנה רטרוגרדית של הסגמנט הכותרתי, איטום כירורגי של ניקובים, גישה לדלקות צידיות ולתעלות לטרליות במפנה בוקלי ועוד.
ומה לגבי הפח. נבחן את מהות הזיהום השארי בתעלה
שאלו את עצמכם, האם במהלך חידוש טיפול שורש אנו מבצעים אלימינציה של החיידקים בתעלת השורש?
התשובה הידועה לכולכם היא שבהחלט לא!…
חשוב להבין כי תהליך ניקוי התעלה האורתוגרדי כולל הקטנת כמות החיידקים. בתעלות עם חתך אובלי, 40-60% מפני השטח לא עברו מגע עם המכשור המכאני, בייחוד באזור אפיקלי. בסיום הטיפול, אנו מבצעים קבירה של הזיהום הנותר ובידודו ממקור התזונה, בין אם הכותרתית ובין אם מאזור הרקמה הסב-חודית. הזיהום הנותר עובר למצב המתנה. הוא משנה את תכונותיו לצורך "שנת חורף" עד לשיפור בתנאים. ואז, כאשר הדלף השולי יהפוך להיות מספק, יהפכו החיידקים הרדומים לפעילים. במצבים מסויימים, בהם אנו מזהים ברנטגן ריפוי, קיימת דלקת הסטולוגית ברמה תת-קלינית.
חשוב לזכור שהמבנה האנטומי של השורשים מורכב מאזורים אי-רגולרים שאינם נגישים בגישה אורטוגרדית. דבר נוסף שיש לזכור הוא שבמהלך ההכנה הכמו-מכאנית, אנו דוחסים אבקת דנטין מעורבת עם זיהום שארי לאותם אזורים. חיידקים אלו, בסיום הטיפול, נקברים בתוך אבקת הדנטין שאף מגינה עליהם מצמנט האיטום הטוקסי. ואולי הדבר האחרון שיש לקחת בחשבון הוא מבנה הזיהום בתעלה. לא מדובר בחיידקים פלנקטונים בודדים אלא בשכבות ביופילם מורכבות ורב-שכבתיות שמאפשרות הגנה כימית ומכאנית מפני חומרי השטיפה והאיטום.
כשמבינים את מורכבות הזיהום השארי בתעלה לאחר השלמת טיפול השורש החוזר, מבינים שבסיום טיפול שורש (שיש המצדדים בו כחלופת הטיפול הראשית תמיד במצבים של דלקת סב-חודית) נותר זיהום, דבר המסביר מדוע פרוגנוזת הטיפול בספרות עומד על בערך 80%.
כשבודקים את אחוזי ההצלחה בספרות של אפיסקטומי, מוצאים נתונים גבוהים יותר (בערך 90%). כיצד אם כך נסביר זאת? ובייחוד כאשר אנו ניגשים אל השן דרך קצה השורש ומשאירים זיהום שארי כותרתי.
דלקת סב-חודית
נתעכב מעט על השאלה היסודית : כיצד נרפא או נמנע דלקת סב-חודית?
התשובה בגוף השאלה. הדלקת היא סב-חודית ולכן יש להתמקד בזיהום החודי שמעורר ומפעיל אותה. הטיפול הכירורגי נותן מענה חד משמעי, בראייה ישירה הכולל את האזורים האי-רגולרים החודיים. הוא מייצר ניקוי ואיטום באזור זה ולכן סיכויי ההצלחה גבוהים. במהלך חידוש טיפול שורש, אנו מצבים את רב הניקוי באזור כותרתי ואת מיעוטו באזור החודי. אלו טיבם של המכשירים והאמצעים העומדים לרשותנו. לא נוכל לטפל בראייה ישירה תחת מיקרוסקופ אזור הנמצא מעבר לכיפוף או באיסטמוס אנטומי בין התעלות הראשיות.
מסיבה זו, כמות הזיהום השאיר הקירטי, זה הנמצא באזור החודי ויכול לשפעל את המערכת הלדקתית לפעולה, גבוה כאשר אנו ניגשים אליו מהכיוון הכותרתי. ומכך נובע ההבדל בפרוגנוזת הטיפול הצפוייה.
אם כך, לחידוש טיפול שורש אורתוגרדי משולב עם חידוש טיפול שורש רטרוגרדי – אפיסקטומי צפוי להיות פרוגנוזה של 95% ?
בהחלט…אבל בחירת המקרה ע"י אנדודונט מומחה היא קריטית לבחירת חלופת הטיפול המתאימה
יש מקרים בהם יש צורך בטיפול יסודי באזור הכותרתי (למשל במקרים בהם יש עששת משנית לשיקום או כאשר יש צורך בהחלפת השיקום) ולכן יש אינדיקציה ברורה לבצע טיפול מגישה כותרתית, חידוש טיפול שורש אורתוגרדי.
ישנם מקרים בהם השיקום תקין וצפוי קושי משמעותית להשיג ריפוי בגישה כותרתית וזאת עקב מכשולים אורתוגרדים (מבנה גדול, צמנט קשה בתעלות, מדרגה ו/או ניקוב אפיקלי, נסיון קודם לחט"ש). במקרים אלו, חלופת הטיפול המתאימה תהיה כירורגית.
וישנם מצבים בהם יש גם צורך בטיפול מגישה כותרתית, מצד אחד, ומצד שני, ניתן לצפות קושי להשיג ריפוי (עקב ספיגה או מבנה אנטומי עם איסטמוס משמעותי). במקרים אלו יש להסביר למתרפא כי כדי לשמר את השן, יהיה עליו להבין מראש, כי סביר שיהיה צורך בשני הטיפולים יחדיו.
לסיכום
במהלך טיפול שורש אנו עושים מאמצים רבים כדי להוריד מספיק את ספירות החיידקים כדי להשיג הפסקת התגובה הדלקתית, משמע ריפוי סב-חודי.
בכל שיטה טיפולית, נותר זיהום שארי. בגישה הכירורגית, במידה והיא מבוצעת ע"י אנדודונט מומחה מיומן, יש גישה ישירה ויותר פרדיקטבילית לאזור החודי ולכן סיכויי ההצלחה במקרים רבים טובים משמעותית מביצוע חידוש טיפול שורש.
יש לשקול בכל מקרה מהם הקשיים הצפויים להשגת ריפוי ולקבוע מהי חלופת הטיפול המתאימה. לדעתי, אין לטיפול זה או אחר עדיפות באופן כללי. ישנם מצבים בהם יש להכין את המטופל כי קיימת סבירות שיהיה צורך בשניהם. לעיתים באופן מיידי ולעיתים לאחר תקופת ביקורת והערכה מחדש.
אם כך, אני דוחה את הדימוי של "המכסה על פח הזבל" או לפחות מבקש להסביר מדוע הדימוי תקף לשתי חלופות הטיפול במצב של דלקת סב-חודית וזיהום תוך תעלתי.