חבישת התעלה היא שלב אינטרגרלי בטיפול השורש בשיניים מזוהמות – מבט היסטורי

הרעיון הוא בהחלט הגיוני. לאחר סיום הכנה מלאה של תעלה השורש, ולא לפני, אנו מציפים אותה בחומר אנטיבקטריאלי שבמשך שבוע (או יותר) חודר לאזורים אליהם לא הגענו באופן מכאני או כימי ומשלים בכך את חיטוי התעלה. שילוב ההכנה המלאה וחבישת התעלה לאחר מכן מביא אותנו למצב המיטבי ביותר לפני ביצוע איטום התעלה בפגישה השנייה.

הגדילו לעשות, ובתקופה מסויימת אף לקחו דגימות מהתעלה והעבירו אותן לצלחות פטרי לצורך ביצוע תרבית חיידקים. מצב זה הוביל למספר רב של פגישות בהפרש של שבוע (זמן גדילה בתרבית רגילה) עד להשגת תרבית שלילית ו"אישור" לביצוע שלב האיטום. סטודנטים מסכנים היו ביאושם מטפטפים כמה טיפות של CPK לצלחת הפטרי וכך היו מקבלים בוודאות אישור לביצוע האיטום במפגש הבא.

מחקרים דנטלים שבוצעו באותה תקופה הראו יתרון משמעותי בהצלחת טיפולי שורש בהם בוצע האיטום לאחר חבישה עם CaOH ולאחר השגת תרבית שלילית. טיפול שורש בשן מזוהמת הפך לפרוצדורה עם מספר מפגשים, במרווח של שבוע ו CaOH הפך להיות חומר החבישה ה Gold Standart.

קלציום הידרוכסיד – כחומר חבישה CaOH

חומר חבישה אידאלי יהיה מסוגל להשלים את פעולתו האנטיספטית של חומר השטיפה. חומר כזה יחטא אזורים אי רגולרים שלא היה ניתן להגיע אליהם באופן מכאני או כימי. חומר כזה יהיה קל להחדרה ולהוצאה ללא השפעה על איכות הדבקת סתימת השורש והמבנה. כמו כן, תהיה לו השפעה חיובית על הקטנת הסיכוי לכאב פוסט-אופרטיבי ועל התלקחות אפשרית לאחר סיום הטיפול.

CaOH מעורבב עם סליין (ניתן גם עם היפוכלוריט או CHX) במרקם נוזלי או יבש יוצר סביבה בסיסית מאד בתוכו (12.5) ובסיסית פחות במרחק מה. שחרור יוני ההידרוכסיל הפעילים איטי (0.2% מכמות החומר עוברת התמוססות) ובכך מתאפשרת פעולה ממושכת. כאשר הסביבה מאד נוזלית, יתפרק החומר במהירות (ישטף מהתעלה). כאשר הסביבה יבשה, יכול החומר להישאר ולשמור על סביבה בסיסית לאורך חודשים רבים. כשהסביבה יבשה מאד, החומר לא יהיה פעיל. חשיפה של החומר לאויר תיצור גרגירים בלתי מסיסים של קלציום-קרבונט (CaCO ₃ ) .

נעבור על תכונותיו של החומר במקביל למשמעויות קליניות

• יש צורך להחדיר כמות חומר גדולה בשיכבה עבה כדי ליצור אפקט פעולה משמעותי. לא ניתן להחדיר את החומר עם פוצר דק בשלבים ראשונים של ההכנה. יש צורך בהרחבת התעלה כדי לאפשר החדרת החומר במרקם נוזלי עם לנטולו. חומר נוזלי יפעל לזמן קצר. החדרה במרקם יבש תבוצע עם אקדח ודוחסים ארוכים. ניתן לשלב החדרה ראשונית עם לנטולו, ייבוש האזור הכותרתי ואז דחיסה במרקם יבש.
• ככל שנחדיר את החומר במרקמו האבקתי באופן יעיל יותר, כך הוא יתווסף לאבקת הדנטין שנותרה באזורים אי-רגולרים (איסטמוס למשל). חומר זה ישאר בשלב האיטום והדבקת היתד. אבקת דנטין ו/או חומר חבישה שאריים, לפני שלב האיטום, מהווים נקודות/משטחי תורפה משמעותיים ביותר. אזורים אלו מהווים קרקע לגדילת חיידקים ודלף שולי עתידי. את אבקת הדנטין, מסוגלים החידקים להמיס. חומר החבישה השארי, יעבור פרוק איטי, ובסופו של דבר ישטף ויעלם תוך השארת רווח. אזורים אלו גם לא יעברו הדבקה איכותית עם חומר הצמנט, שדורש אזור נקי ויבש לצורך הדבקה איכותית.
• תהליכי אפקסיפקציה קלאסים דורשים השארת CaOH לתקופה ארוכה בתוך שן צעירה עם קירות דקים. חומר החבישה יביא לפרוק המרכיב האורגני בדנטין (סיבי הקולגן) ולכן יחליש את עמידות השן לכוחות עתידיים. פרוק זה גם משנה לרעה את איכות הדנטין ומחליש את איכות הדבקת חומרי האיטום והשיקום.
• פעילותו האנטיביקטריאלית חזקה מאד כשחידק פלנקטוני טובע בתוכו, בתעלה המרכזית למשל.
  CaOH מסוגל לגרום להעלאת PH גם בעומק הדנטין אך עובר אינאקטיבציה מהירה וה PH מתאזן כלל שמעמיקים בטובולי הדנטינלים. כמו כן, יעילותו עוברת הנחתה במגע עם אבקת דנטין (כמו זו הנדחקת לאיסטמוס במהלך ההכנה המכאנית) ואין לו השפעה כלשהי באזורים מרוחקים (כמו אפיקלית למדרגה או למכשיר שבור). חשוב מאד להבין נקודה זו. חבישה כותרתית למכשול בתעלה לא תוכל לחטא אזור אפיקלי שאליו לא חדרנו מכאנית והרחבנו באופן מספק כדי לקלוט מספיק מחלקיקי החומר.
• החדרת החומר מכיוון כותרתי מביאה למילוי באיכות יורדת מכיוון כותרתי לחודי. מסיבה זו, באזור אפיקלי של התעלה (האזור הקריטי להצלחת הטיפול) יכול להיווצר מצב בו רמת הPH אינה גבוהה מספיק וחיידקים עמידים (בעלי משאבות פרוטון לדוגמה) יכולים לשרוד. באופן זה, אנו יוצרים סלקציה לחיידקים החזקים. אגב, הם אלו שניפגש איתם במהלך חט"ש.
• CaOH יוצר גירוי איטי באזור סב-חודי מרוחק אך (slow grade irritation) אך מייד סמוך אליו יוצר נמק רקמתי. תכונה זו באה לידי ביטוי בתהליך יצירת גשר דנטין בקיטוע מוך ובניית מחסום חודי בתהליך אפקסיפקציה. הגשר שנוצר, לאחר הקיטוע, הינו פורוטי (מנוקב) ולא יכול למנוע דלף שולי עתידי. לא נרצה להניח CaOH על ניקוב הסמוך לאזור הסולקוס כדי למנוע נמק ויצירת קומיוניקציה אנדו-פריו, מצב המוריד את פרוגנוזת איטום הניקוב. בדומה, לא נדחס את החומר בשן עם קצה אפיקלי הנמצא בפנסטרציה בוקלית כדי למנוע יצירת סינוס טרקט.
• CaOH מפרק חומר אורגני ולכן מסוגל לנטרל LPS וחלבונים מעוררי תגובה חיסונית. מכיוון ופיעילותו המיטבית מוגבלת לתעלה הראשית, הוא אינו מסוגל להקטין את הסיכוי לכאב והתלקחות לאחר הטיפול האנדודונטי.
  

קלציום הדרוכסיד הוא ה Gold-Standart ומבט אחד על הסעיפים מעלה ישכנע אותנו שהוא רחוק מלהיות החומר האידאלי.

ומה לגבי חומרי חבישה "מודרנים"?

עידן הזוהר של חומרי החבישה הוביל ל"מחקר" וייצור חומרי חבישה רבים ומגוונים. על מה לא חשבו ואת מה לא ניסו.

• חומרי חבישה שימנעו כאב פוסט-אופרטיבי (לדרמיקס,פולפוויטל) המכילים סטרואידים
• חומרי חבישה הלוגנים, יוד (IKI), מרכיבי פנול או פורמלין או כולם יחדיו (iodoform)
• חומרים בעלי תכונה להידבק לקירות התעלה ( substantivity ), כלורהקסדין. חומרים אלו ישארו בתעלה גם לאחר החבישה ובשלב האיטום וימנעו, לכאורה, חדירת חיידקים עתידית.
• חומרי חבישה המכילים 3 (tri-paste) אנטיביוטיקות (metronidazole, ciprofloxacin, and minocycline) שהפכו בין לילה לחומרי בחירה במהלך רגנרציה. ולאחר מכן 2 אנטיביוטיקות (כדי למנוע הכתמה של הטטרה-ציקלין) – Bi Paste.

לא פסחו כמובן על אופן הכנסת החומר. בין אם באבקה, נוזל או ג'ל. ע"י אימפרגנציה ע"ג פין נייר (active point) ואפילו חשבו על חומר סתימת שורש שיתפרק, יפריש את חומר החבישה גם לאחר סיום סתימת השורש.

החסרון העקרי של חומר החבישה

חומרים גזים (פנולים, יוד) הינם נדיפים ולכן פעילותם קצרה. הם גם חודרים את השחזור הזמני ועוברים אל מעבר לאפקס ולכן נחשבים טוקסים. חומרים על בסיס יוד עלולים לגרום לתגובה אלרגית ו/או הכתמה. חומר שנותר על הקירות או נמצא בתוך מסטר סתימת השורש ומתפרק ממנו, ישאיר רווח שיעודד בעתיד דלף שולי. גם השימוש באנטיביוטיקה בעייתי עקב פיתוח אפשרי של עמידות וכן תגובה אלרגית.

חומר הנמצא עדיין בשימוש נפוץ בארצנו הוא ה Ledermix המכיל triamcinolone acetonide + demeclocycline. הרציונל בשימוש בחומר זה נובע משני מרכיביו. המרכיב האנטיביוטי הרחב, ימנע גדילת חידקים בין המפגשים והמרכיב הסטרואידי יביא לירידה בתגובה הדלקתית, בייחוד במקרים עם סימפטומטים או במצבים בהם הסיכוי להתלקחות גבוה. ניתן גם להחדירו עם פוצר בשיכבה דקה עוד לפני הכנה מלאה.

חשוב להבין את מגבלות החומר. המרכיב האנטיביוטי בעל פעילות אנטי-בקטריאלית מוגבלת ופעילות תוך-תעלתית קצרה. המרכיב הסטרואידי אכן משתחרר מגבולות התעלה וניתן לאתר אותו באזורים מרוחקים אך אינו מונע התלקחות או כאב-פוסט-אופרטיבי. יש גם להמנע מהכנסתו ללישכה, כדי למנוע את צביעתה. החומר מסיס במים, ולכן קל לפנותו. כמו כן, נמצא שניתן להשתמש בו כחומר חבישה ראשוני לאחר חבלה, במטרה לעצור את תהליכי הספיגה החיצוניים.

כל אלו, לדעתי, לא מביאים לידי ביטוי את החסרון האמיתי הקליני של חומרי החבישה.

כל חומרי החבישה שהומצאו עד היום אינם מסוגלים לתת ערך מוסף לחיטוי התעלה באזור אפיקלי המבוצע בשלב ההכנה הכמו-מכאנית. הם אינם מסוגלים לחטא אזורים אי-רגולרים או כאלו שאינם נגישים מכאנית (עקב מדרגה או מכשיר שבור או סטייה שבוצעה בטיפול הראשוני)

אם כך, חומרי החבישה אינם מביאים לחיטוי קריטי נוסף ולכן אינם מעלים את סיכויי הצלחת הטיפול. הם גם אינם מונעים כאב פוסט אופרטיבי והתלקחות כי אינם פועלים בריסון התגובה החיסונית מחוץ לתעלה.

לא רק שאינם מועילים, הם עלולים להזיק. כיצד?

ביצוע חבישה של התעלה עלול להזיק?

כן בהחלט. ננסה למנות מספר אלמנטים שעלולים להחמיר את תוצאת הטיפול במהלך חבישות חוזרות

• שבירת מכשיר – הכנסה יעילה של חומר החבישה אמורה למלא את כל נפח התעלה. לצורך כך, יש צורך להזרים או לדחוס את החומר. הכנסה עם לנטולו עלולה להסתיים בשבירתו ביחוד במצבים בהם לא בוצעה עדיין הכנה מכאנית מלאה. דחיסת חומר יבש תתבצע באופן מיטבי כאשר יש לרופא מיקרוסקופ דנטלי, מכשיר ייעודי במרפאה של מומחה לטיפולי שורש. הכנסת חומר באופן חלקי, משאירה אזורים, בדר"כ אפיקלים קריטים, חסרים. באזורים אלו, תתפתח גדילה סלקטיבית של זיהום עמיד.
• מילוי באבקה את כל החריצים האי-רגולרים – מילוי איכותי ומלא של התעלה מרכזית עלול שלא להספיק בחיטוי של חריצים אנטומים, כמו האיסטמוס. במידה והצלחנו למלא אזורים אלו ישנה סבירות גבוהה (כ 50%) שלא נוכל לפנות את האבקה לפני ביצוע סתימת השורש. השארנו, אם כך, נקודת תורפה לאורך השורש. חריץ המוביל מאזור כותרתית לאפיקלי המלא באבקת דנטין ואבקת חומר החבישה, שבמהרה יהפוך לאינרטי וישמש כחומר מצע לגידול הזיהום השארי, ימנע הדבקת חומר סתימת השורש ויוכל להוות שביל חדירה מהיר לדלף רוק עתידי.
• דלף שולי במהלך שחזור זמני- דלף של רוק מזוהם הוא מנגנון כשלון ידוע מראש של כל שיחזור/שיקום. דלף מתרחש ביתר שאת במצבי ביניים ושחזורים זמניים. חומר החבישה יכול לשמש כמחסום זמני כאשר בוצע שחזור זמני איכותי אך לא כאשר השחזור הזמני לקוי או מיועד למשך זמן רב של מספר חודשים. כדי למנוע כשלון האיטום הכותרתי הזמני (ולאחריו במהרה כשלון החבישה התוך-תעלתית) יש להקפיד להניח שיכבה דקה ככל הניתן של spacer (כצ"ג או טפלון) וזאת כדי למנוע את קריסת השחזור הזמני. יש גם לוודא עובי מספק ובמקרים רבים שתי שכבות (מחומרים שונים) של איטום כותרתי זמני. במידה וקיים כתר זמני, יש לוודא כי הוא מותאם באופן מיטבי לשולי השן. כתר זמני מרושל אינו מהווה מחסום כלשהו לדלף רוק. שחזור זמני שאינו אפקטיבי מוריד משמעותית את פרוגנוזת השן ומעלה את הסיכוי להתלקחות.
• שבר קיר – שבר קיר או פיצול בלתי הפיך של השן הוא מצב מאד מתסכל. מצב שיוצר מתח גדול בין האנדודונט למטופל (ולרופא המפנה). במקרים רבים הפציאנט מגיע ללא כתר זמני וללא הורדת גובה כותרתית. ישנם מקרים בהם תחילת היווצרות הסדק בבסיס הקיר התרחש בשלבים מוקדמים והשבר התרחש במועד "בעייתי" במהלך החבישה. ככל שנמתין תקופה ארוכה יותר, לפני ביצוע כתר זמני, כך יעלה הסיכון לשבירת קיר. מסיבה זו, אני ממליץ בכל שן בה ישנה החלטה לבצע כתר, לבצע השחזה וכתר זמני עוד לפני ביצוע טיפול השורש. אם לא ניתן, מומלץ לבצע הורדה משמעותית מגובה. במצבים בהם ישנו סיכון לשבר, מומלץ לשחזר זמנית בין הפגישות עם חומר מרוכב ולרכך את נקודות המגע העקריות. מומלץ גם לקבוע פגישה נוספת לסיום הטיפול קרוב ככל הניתן לפגישה הראשונה.
• שינוי מתאר התעלה האנטומי המקורי – אחד האלמנטים החשובים ביותר והמשפיעים ביותר על סיכויי הצלחת טיפול שורש (וחט"ש) הוא אי שינוי תוואי התעלה האנטומי המקורי. כל סטייה מהתוואי המקורי תוביל להשארת אזור תורפה. ביצוע טיפול שורש בשני מפגשים הוא סביר ומוביל אולי להוספת זמן שטיפה ושיפור ההכנה הכמו-מכאנית במפגש השני, כל עוד אין התחלה של סטייה מציר התעלה האנטומי המקורי. ביצוע הטיפול במספר רב של מפגשים, שבכל אחד נבצע מעבר נוסף עם מכשור, עלול להיות בעייתי. מעבר חוזר בתעלה עלול ליצור או להחמיר סטייה התחלתית. אתן דוגמה : טרנספורטציה בתעלה ML של 46# (תעלה עם כיפוף DB – בשני מימדים) יוביל להרחבת התעלה במבנה של "חריץ" על הקיר ה ML "בנסיון ליישר את התעלה. המכשור שיוכנס לתעלה "יברח" תמיד לכיוון חריץ זה ולכן הקיר ה DB של התעלה ישאר ללא נקוי. מצד שני, חריץ זה יתמלא באבקת דנטין ובחומר החבישה וישאר מלא גם לאחר השטיפה האחרונה.
• נמק צמוד לחומר החבישה – CaOH גורם בצמוד אליו לנמק. הדבר עוזר בהתמודדות עם חיידקים בתוואי התעלה הראשי. אך דחיסת החומר לניקוב / לאזור ספיגה, כאשר ישנה קירבה לאזורים סולקולרים עלולה להיות בעייתית. הריקמה עלולה לעבור נמק וסינוס טרקט דרך כיס החניכיים (שהוא מצב פריו אנדו) עלול להיווצר. אזור תת-סולקולרי עם פרוגנוזה טובה עלול להפוך במהרה (לאחר נסיגת חניכיים מקומית) למיקום סולקורלי ולמצב עם פרוגנוזה נמוכה מאד. כאשר קצה השורש נמצא בפנסטרציה בפלטה הבוקלית (בעקבות אורתודנטיה או מבנה אנטומי), לא יכול החומר ליצור אפקסיפקציה והוא עלול ליצור סינוס טרקט עם פגיעה נוספת בפלטה הקורטיקלית.

מקומו של חומר החבישה בעידן המודרני

אם אין בהם ערך מוסף, והם עלולים להחמיר את המצב, אז למה צריך אותם ?

כאשר סיימנו את הכנת התעלה, נוכל לעבור לביצע איטום התעלה גם אם מדובר במקרה עם דלקת. הדלקת יכולה להיות שקטה (כרונית) או חריפה (אקוטית). היא יכולה להיות עם נפיחות או הפרשה (סינוס טרקט).

אנו נבצע חבישה של התעלה במצבים בהם :

• זמן – אין מספיק זמן לביצוע שלב האיטום, בייחוד במקרים מסובכים (אפקס רחב, מספר ומבנה אנטומי חריג…). וגם במקרים בהם היינו רוצים זמן הכנה ו/או שטיפה נוספים בייחוד במקרים עם רמת זיהום גבוהה (שן שהיתה פתוחה לחלל הפה…).
• יובש – לא ניתן ליבש את התעלה באופן מלא. הרטבת התעלה באזור האפיקלי יפגע בהדבקת חומר האיטום לקירות השן.
• אמוציונלי – מעבר ממצב "רטוב" ל"יבש" – תת קטגוריה זו היא המצאה שלי. ישנם מצבים אי-רציונלים בהם נרצה לעבוד בסביבה "שקטה" יותר. לעבור ממצב חריף, תגובתי, מפריש ומדמם בקלות למצב כרוני, יבש לאחר הרגעות הסימפטומים. למשל, כאשר נבחין בסגירת הסינוס טרקט או ירידה בנפיחות. או למשל, במצבים בהם יש לבצע הנחת MTA על אפקס פתוח, נרצה אולי פגישה ייעודית לשלב האיטום כאשר האזור האפיקלי יהיה "יבש" יותר ופחות "תגובתי".

אז עם מה לחבוש את התעלה?

מטרת החבישה הינה "טכנית". חומר החבישה הוא בגדר "תופס מקום". תפישת המקום תמנע דלף חיידקים מהרוק (בייחוד אם האיטום הכותרתי לקוי) והתרבות מסיבית של שאריות זיהום בתוך התעלה הראשית מפגישה לפגישה.

אם הסיבה לחבישת התעלה היא העדר זמן מספק לביצוע האיטום, אין צורך להרחיק את פגישת האיטום כלל. ניתן לקבוע כבר למחרת (או יותר מאוחר באותו היום). במצב זה, ניתן להמנע מהכנסת חומר חבישה ולהשאיר את התעלה מלאה בחומר השטיפה.

אם הסיבה היא העדר יובש בשלב האיטום, ניתן לקבוע מפגש בטווח של שבוע -שבועיים, בייחוד אם התרחשה התלקחות לאחר פגישת הטיפול הראשית. במצב זה, אני נוהג לבצע חבישה עם active-point או CaOH-point. במידה ומחליטים למלא עם אבקת CaOH, כדאי להכניסה לעומק התעלה עם לנטולו במרקם נוזלי ורק באזור כותרתי ניתן למלא אבקה דחוסה. באופן זה, יהיה קל יותר (ללא אמצעים אולטרסונים) להסיר את חומר החבישה מהתעלה. מצב זה מאפשר המנעות מהשארת spacer בלישכה ומשאיר יותר מקום לחומרי השחזור הזמניים.(חומר החבישה היבש מהווה בסיס השחזור)

אם הסיבה לחבישה היא מתן זמן לירידה בנפיחות, סגירת סינוס טרקט, הפסקת התלונה העיקרית או התייבשות מלאה באזור אפיקלי לפני איטום עם חומר ביוצרמי או במצבים של ספיגה דלקתית, ניתן לבצע חבישה עם CaoH יבש לטווח ארוך יותר, נאמר כחודש. מצב זה דורש מיומנות בשלבי ההכנסה, ההוצאה והאיטום הכותרתי בין לבין. יש לשקול להפנות את המטופל למומחה לטיפולי שורש.

מילים אחרונות

המחקר הדנטלי היה זה שביסס את מעמדו של חומר החבישה העיקרי, CaOH. המחקר הראה מצב בקטריאלי וסיכויי הצלחה משופרים במצבים של זיהום תוך תעלתי. כפי שהעלה את דגל את חבישת התעלה, כך גם הוריד אותו. המחקר העדכני הראה כי אין עדיפות לחבישת התעלה בכל הפרמטרים העקריים : הסטטוס הבקטריאלי באזורים הקריטים, סיכויי ההצלחה לטווח ארוך והסיכוי לכאב פוסט-אופרטיבי והתלקחות.

אנחנו מבינים היום טוב יותר את מגבלות חומרי החבישה אך הבנתנו את הרכב הזיהום התוך תעלתי עדיין לוקה בחסר רב. המחקר הדנטלי האנדודונטי מתקשה למצוא הבדלים סטטיסטים מובהקים ולבסס מסקנות נאמנות לאמת, וזאת עקב הקושי לבנות מחקרים קלינים ומעבדתיים הבנויים באופן דומה (שיטות וחומרים) ומכיוון והפרוצדורה של טיפול השורש היא רבת מרכיבים (מולטי-פקטוריאלית).

קשה אם כך לקבוע היום, בוודאות מוחלטת, כי אין ערך לחבישת התעלה. ניתן לומר, שלא הצלחנו להוכיח ערך כזה למרות שיתכן והוא קיים במצבים קלינים מסויימים. אלו הם מגבלות המחקר הדנטלי בימים אלו.

ההחלטה על ביצוע חבישה של התעלה הוא אקט הדוחה את סיום הטיפול. במקרים מסוימים, יש בכך הגיון קליני. למשל, בטיפול מורכב שהתארך הרבה מעבר לצפוי, קיים קושי של המטופל (פתיחת פה) ושל המטפל (ריכוז). גם אם ניתן לסיים "בכוח" את הפרוצדורה, ניתן להחליט לדחות את שלב האיטום לפגישה קצרה ייעודית.

לדעתי, בחירת סוג חומר החבישה חשוב פחות. בחירת אופן בניית השחזור הזמני, חשוב יותר. חומר החבישה ימנע אולי התרבות בתוך התעלה הראשית של הזיהום, אבל אופן בניית השחזור הזמני ימנע דלף שולי מזוהם לתוך התעלות וימנע את שבירת הקיר או השן כולה.