איתרנו דלקת בשן עם טיפול שורש אבל אנו נמנעים מלהמליץ על חידוש טיפול שורש. אנחנו מחליטים להמליץ על מעקב או עקירה. מדובר בדר"כ במצב בו הפרוגנוזה בינונית וישנם סימני שאלה.

כשאספתי את הסיבות להימנע מנסיון טיפול בדלקת בשן עם טיפול שורש, הבנתי שמדובר בסיבות אמוציונליות. כולן קשורות למערכת היחסים בין הרופא למתרפא ובעיקר לרצון שלנו, הרופאים, להגן על עצמנו מאכזבה מצידו של המטופל, תלונה או תביעה. באופן רציונלי, יש לטפל בכל דלקת פעילה בגוף גם אם היא כרגע "שקטה".

 

כנגד 4 מטופלים דיברה התורה

 

  • חכם – הוא המתרפא החשדן, המעוניין רק בטיפול מינימאלי. לעיתים מדובר במתרפא חדש עם נסיון לא טוב קודם. אנו נדחה את תוכנית הטיפול הכוללת וה"אידאלית" כדי לרכוש את אמונו. אם נציין את מוקדי הדלקת הרבים שאותרו אנו עלולים לאבדו. לחכם נאמר : בפניו כי ישנן דלקות אך כרגע נשאיר אותן במעקב, גם אם טיפולי השורש האמורים בוצעו לפני שנים רבות.
  • רשע – הוא המטופל שמוכן רק לטיפול דפיניטיבי, עם 100% הצלחה ולא מוכן לבצע "נסיון" שסופו אינו ברור. לדוגמה : אנו נעקוב בחרדה אחרי שיניים עם דלקת הסמוכות לאזור השתלה מתוכנן. לרשע, כאשר ישנה המטופל את דעתו ויבקש לבצע שיקום ע"ג שתלים באזור מחוסר השיניים, נמליץ על עקירתן. הצלחת חידושי טיפול השורש היה מפשט ומוזיל את תוכנית הטיפול ומשאיר את המתרפא במצב דנטלי עדיף.
  • תם – מטופלים רבים מוזנים ממידע מוטעה ופרסומים מטעים ומעוניינים בטיפול מהיר. אין להם כח וזמן לבצע טיפולים, מעקב אחר תוצאות הטיפול ואז החלטה לגבי תוכנית הטיפול הסופית. זבנג וגמרנו. לתם נציע טיפול ביום אחד תחת הרדמה או סדציה. תוכנית הטיפול שנציע לו תהיה אגרסיבית ושונה מזו שמבוצעת לאורך זמן. יש ספק…משמע , אין ספק : שיניים עם הספק הכי קל יעקרו.
  • שאינו יודע לשאול – הוא המטופל עם שיקום חדש שלפתע גילה שהשן כואבת או אולי מאותתת ברכות שמשהו לא בסדר. כיצד נמנע מהתמודדות עם אכזבה מצד המתרפא שחשב סוף סוף כי סיים את מסכת הטיפולים. ע"י "הדחקה עד ברור סופי". לזה שאינו יודע לשאול ניתן בדר"כ את תרופת הפלא, אנטיביוטיקה ומעקב. לאחר שהמצב ירגע, כך גם אנחנו.

 

 

אין דחיפות..הרי אין כאבים כבר שנים, למה שזה יתעורר דוקא עכשיו?

 

הדלקת בשן יכולה להיות שקטה זמן רב. לא ניתן לצפות מתי המקום יתלקח (flare-up). חוסר טיפול מבטיח שהמתרפא יחווה את הסבל הכרוך בהתלקחות בעיתוי לא צפוי ולא מתוכנן. ההתלקחות יכולה להגיב מהר לכיסוי אנטיביוטי, אבל יש סיכון שהמטופל יגיע לאשפוז. הההחרפה עלולה להתרחש בדיוק בעיתוי הגרוע ביותר (חתונה,חופשה בחו"ל יום הולדת של החמות…). כשאנו מטפלים, אנו קובעים את העיתוי. המתרפא יודע מראש את הסיכונים והסיבוכים. הוא גם יודע מה יקרה אם טיפול השורש יכשל ומה העלויות הכרוכות בכך. הוא יכול להתכונן מבחינה נפשית וכלכלית. הכאב משבש את אופן קבלת ההחלטות אצלנו ואצל המתרפא ויוצר סביבה נוחה יותר לבחירת תוכנית טיפול הכוללת עקירה. החלטה נכונה תמיד מתרחשת בסביבה שקטה ולא כאשר שני הצדדים השותפים להחלטה נמצאים בלחץ.

 

המתרפא כרגע צעיר בריא ויפה, בסה"כ מדובר בדלקת בשן…

דלקת בשן עם טיפול שורש במטופל צעיר בריא ויפה
דלקת בשן עם טיפול שורש יכולה להיות שקטה שנים רבות

 

מישהו מאיתנו היה מסכים להישאר תקופה ארוכה עם פצע כרוני בעור. מכיוון ומדובר בדלקת כרונית באזור מוסתר, משום מה, אנו מתיחסים לכך שאופן שונה ומדחיקים זאת בהצלחה יתרה. ישנם מטופלים הסובלים מכאבי ראש כרונים או מסינוסיטיס כרוני ומטופלים בתרופות יום-יומיות. ישנם מחקרים שהראו כי ברגע שמטפלים במוקדי הדלקת, חלק משמעותי עוברים למצב חדש ושקט שלא הכירו כבר שנים ארוכות.

ישנם מקרים בהם לפתע נדרש אישור ש"הפה נקי" מדלקות:

  • לפני טיפול אונקולוגי
  • לפני טיפול אורטופדי במפרק
  • לפני התחלת טיפול בביפוספונטים
  • לפני טיפול קרדיאלי ומעבר לשימוש בקומדין
  • לפני התחלת טיפול אורתודנטי

היו לי מספר מקרים בהם מתרפאים צעירים, שחלו באופן פתאומי, עברו טיפול מציל חיים כשמצבם הדנטלי היה גרוע או שדחו טיפולים קריטים למרות הסיכון כדי לנסות ולהתגבר על הזיהום הדנטלי.

 

עשינו צילום (רנטגן) – הגודל כן קובע

  • הנגע הדלקתי קטן ולכן ניתן לדחות את הטיפול.
  • הנגע הדלקתי גדול ולכן סיכויי ההצלחה נמוכים ומחייבים עקירה.

 

קצב התקדמות הדלקת וההרס סביבה משתנה. ההרס משמעו תמיד ספיגת קצה השורש עד למצב בלתי הפיך של קיצור אורכו ו "פתיחת" הפתח החודי, מצב המסבך את יכולתנו לנקות ולאטום את התעלה ולעיתים מחייב טיפול שורש כירורגי. ההרס יכול להיות סטטי תקופה ארוכה ואז לעבור פזה למצב הרס מהיר. חשוב לציין כי "סטטי" משמעו שהנגע לא גדל דו-מיימדית בצילום. אין זה אומר לגבי מימד העומק. יש לציין כי מצב סטטי שנמשך מספר שנים מוגדר כדלקת פעילה. במעקב הבא עלולים אנו לגלות שיש לפתע קומיוניקציה עם החניכיים או פגיעה בשן סמוכה. המתרפאים לעיתים "נעלמים" ומגיעים לאחר מספר שנים עם מצב בלתי הפיך וצורך בעקירה.

דלקת ללא כאב בשן עם טיפול שורש
האזור מעל קצה השורש מצביע על דלקת "שישבה" הרבה זמן ללא טיפול

 

דלקת בשן עם טיפול שורש עם נפח גדול מוביל להתייחסות שונה מאשר נגע קטן – יש נטייה להתייחס לנגע גדול כמצב גרוע המחייב טיפול רדיקלי שדורש עקירה או כפוטנציאל לגידול שדורש ביופסיה כירורגית. יש גם נטייה להתייחס לנגע גדול כציסטה שדורשת הסרה כירורגית. אין לכך ביסוס. אזור נגע קטן, יהפוך לגדול ועדיין יהיה מדובר במקור דלקתי. הטיפול המתאים עדיין יהיה חידוש טיפול שורש או אפיסטוקמי. ראיתי מקרים רבים שהגודל גרם לרופא המטפל להמליץ על עקירה מידית. עקירה במצב כזה דורשת השתלת עצם ותהליך שיקומי ארוך ויקר. חשוב להבין כי, גודל הנגע, אינו משפיע על סיכויי הצלחת הטיפול או על התווית הטיפול. כדאי לטפל גם אם האזור הדלקתי גדול.

 

פרוגנוזה – סיכויי הצלחה. מה זה פה, רולטה?

 

אם פרוגנוזת הטיפול האנדודונטי בינונית או לא ברורה או כאשר לא ברור האם יוותר מספיק חומר שן לשיקום עם פרוגנוזה טובה לטווח ארוך עולה הספק האם כדאי בכלל להתערב. הייתי רוצה לציין כי

  1. אפיסטוקמי אינו פוגע בשיקום הקיים וניתן במצבים מסויימים לא לקצר את השורש ולא להגדיל את הנזק הגרמי במהלך האוסטאוטומי.
  2. תוכנית טיפול בשלבים. אם לאחר הסרת השיקום לא נותר חומר שן מספק אז המתרפא סיכן רק את עלות הפרוק. אם לאחר ביצוע הטיפול החוזר אין ריפוי, המתרפא סיכן את עלות הטיפול והכתר הזמני. רק אם כל השלבים "הצליחו", יבוצע השיקום קבוע.
  3. גם שתלים נכשלים – מחקרים ארוכי טווח מראים ששתלים בטווח הקצר נקלטים ושורדים, הסיבוכים של שתלים מגיעים מאוחר. לא ניתן לרפא נסיגת חניכיים מסביב לשתל (פרי-אימפלנטיטיס). הטיפול לעיתים ארוך ודורש עלויות משמעותיות. ככל שנחכה יותר, אזור הרס העצם יגדל, דבר שיסבך את ההשתלה, יגרום לצורך בהשתלת עצם ובעלויות משמעותיות יותר עבור המתרפא.

 

.  הפציינט מפקיד את בריאותו הדנטלית בידנו. הוא יופתע לגלות כי יש מצב דלקתי שהתעלמנו ממנו. עלינו לבנות תוכנית טיפול מקיפה עם מחשבה לטווח ארוך . כאשר סיכויי ההצלחה אינם ברורים, דחיית הטיפול בדלקת בשן עם טיפול שורש רק תחמיר את המצב. ביצוע הטיפול יוביל לטוב או לרע לתשובה חד משמעתית הדרושה לבניית עתיד דנטלי יציב לשנים רבות.

אני ממליץ שאנחנו נקבע את מועד הטיפול, נביא את המתרפא שלנו למצב "נקי מדלקות" ונמנע נזק מצטבר. כך נוכל בכל רגע לתת אישור ל"פה נקי מדלקות ומכאבים מפתיעים". זו גם ההנחייה של ארגון הבריאות העולמי. אם נתנהג לפי העקרונות הללו נהיה גם מוגנים יותר מתלונה או תביעה מצידו של המתרפא.