מה מעניין אותך?
שאלו את עצמכם, מהו הרכיב הקריטי להצלחת טיפול שורש?
כשאנו בוחנים איכות טיפול שורש בצילום רנטגני, אנו בעצם בודקים 5 גורמים : אורך עבודה, שמירת תוואי התעלה האנטומי המקורי, מידת ההרחבה, מידת מילוי התעלה ודחיסות סתימת השורש .
לעיתים אנו רואים טיפול שורש העומד בכל הקריטריונים ובכל זאת נכשל כשלון חרוץ ומולו טיפול שורש גרוע אך ללא דלקת סב-חודית כבר מספר שנים ארוכות.
ישנו, אם כך, קושי להסיק מצילום דו-מימדי על הכנה ואיטום תלת-מימדיים. כמו כן, לא ניתן לדעת האם הטיפול בוצע לאחר בידוד נאות. סתימת שורש שבוצעה ללא בידוד עם סכר גומי, יכולה להראות אסטית מאד בצילום,אך היא מוקש עתידי עבור המתרפא.
נתרכז במאמר הנוכחי עוד יותר אל החד-מימד. מימד האורך בלבד. בפוסטים עתידיים נדון בשאר הנקודות הקריטיות שהופכות טיפול שורש לאיכותי.
לאחר שקראתם בהקדמה על 5 המאפיינים הרנטגנים המרכיבים טיפול שורש איכותי.
מהו אם כך המרכיב הקריטי להצלחת טיפול שורש
ואולי מדובר במרכיב נסתר?
אם אין חיידקים, אין דלקת....ללא קשר לאורך העבודה
מהו אורך עבודה נכון?
המבנה התלת- מימדי של התעלות, לעתים, נשכח מאיתנו ואנו עסוקים בהבנה דו-מימדית של התעלה, קוטר ואורך. לצורך העיסוק במאמר זה, נתרכז באופן חד-מימדי רק באורך העבודה.
די ברור, כי עלינו לנקות את תעלת השורש לכל אורכה. עולה השאלה, מתי התעלה נגמרת?
אם נבחן את קצה השורש נוכל לתאר נקודת מעבר בין הדנטין לצמנטום. שימו לב, כי ציינתי נקודה. כלומר, התצמצמנו עוד יותר, לנקודה חסרת מימדים כלל. נקודת מעבר זו, מסמלת את המעבר בין פנים השן ובין הגוף. הצמנטום שייך ל"חוץ השן" והדנטין ל"פנים השן".
הרציונל של מציאת אורך העבודה הנכון הוא, לנקות ולאטום את כל האזור שאינו נגיש למערכת החיסונית של הגוף. כל חיידק שישאר מעבר לנקודה זו, יתקל במערכת פוטנטית ויושמד. כל חיידק שישאר בנישה מוסתרת, ישרוד ויתרבה, גם אם לאחר מספר שנים, ויוביל לכשלון הטיפול.
הבעיה היא, שהגבול בין דנטין לצמנטום, נמצא במיקום שונה בקצה השורש כשבוחנים את כל הקפו. זוהי גם נקודה שלא ניתן לאתר באופן קליני אלא רק באופן הסטולוגי.
המסקנה היא שעלינו לאתר אורך מסויים שיהיה פשרה. בהכרח, אורך זה יהיה קצר בנקודות מסויימות בהקף האספקט הפנימי של האפקס, וארוך בנקודות אחרות. עליי להדגיש כי האורך כשלעצמו, אינו קריטי, התוצאה הינה האלמנט הקריטי. האורך שקבענו אמור לאפשר לנו להסיר כמות חיידקים מספקת בתעלה כך שזיהום שארי קצר מאורך העבודה יקבר במהלך ביצוע האיטום וכל זיהום ארוך מאורך העבודה יטופל ע"י מערכת החיסונית.
אורך עבודה קצר
ברגע שהחלטנו לבצע פולפקטומי מלא, אורך העבודה הינו אלמנט קריטי. אבל חשוב להבין, קצת יותר לעומק את משמעותו. נלך הכי רחוק לשנייה…
פולפיטיס – דלקת מוך חריפה סימפטומטית הינה מצב תדיר. למרות הסימפטומים הסוערים והעששת העמוקה, מצב זה הוא בדר"כ בעיקרו מצב של מוך סטרילי.
האם ניתן לשקול ביצוע קיטוע מוך בשן בוגרת במצב זה ? הרי מדובר בטיפול השורש הקצר ביותר האפשרי.
בואו נבחן שני מצבים עקריים : שן ויטלית ושן עם זיהום תוך תעלתי.
מתי אורך העבודה אינו קריטי?
בשן ויטלית, אין זיהום ולכן סילוק המוך, גם אם באופן חלקי, יוביל לסוג של ריפוי. המקרה הקלאסי הוא במהלך פרוצדורה של קיטוע מוך (פולפוטומי) חלקי או צווארי. במהלך הפרוצדורה, אנו מסלקים רקמה כותרתית דלקתית ויתכן אף בחלקה המינורי, מזוהמת ומשאירים את חלקו הארי של המוך, ויטלי.
סוג טיפול זה, מקובל היום בשיניים צעירות כדי להשיג המשך התפתחות השורשים, אבל במהלך התקופה המודרנית עולות מידי פעם רוחות עתיקות המובילות אותנו לשקול ביצוע קיטוע המוך גם בשיניים בוגרות ולא מזוהמות. לאחרונה, מספר מאמרים הראו הצלחה קרובה ל 100%.
היתרון העקרי הוא העדר סיבוכים במהלך פולפקטומי מלא. ניקובים סטיות שבירת מכשיר בתעלה. ומה לגבי אורכי עבודה? אין בהם צורך. לא נוכל לטעות באורך ולא נוכל לבצע מילוי יתר. עם קרוב ל 100% הצלחה, ברור מדוע ישנם קובעי דיעה הממליצים עליה בחום, בייחוד כשבוחנים את איכות ביצוע טיפולי השורש באוכלוסיה הכללית.
אין עדיין מספיק נתונים, אבל ניתן להעריך כי יש חשיבות ליכולת המוך לעמוד באתגר לאחר ביצווע הפעולה הכירורגית הטראומטית של קיטועו. מוך צעיר, רחב ועם "גמישות" פיזיולוגית עמיד יותר מאשר מוך "זקן" אובליטרטיבי.
הקושי העקרי הוא לדעת שאכן אין זיהום תוך תעלתי ושהמוך יוכל לעמוד באתגר. במצבים ייחודיים, ישנו זיהום החודר עמוק בתת אזור בתעלה או בשורש אחד יותר ממשנהו, בשן רב שורשית. כמו כן, קיימת חשיבות עליונה לאיטום הכותרתי ולביצוע מעקבים סדירים. אין לנו יותר מערכת התראה בלשכה. התנמקות של המוך יכולה לקרות במחשכים. בשילוב עם איטום כותרתי לקוי, יוביל במהרה לדלקת סב-חודית.
מתי אורך העבודה הינו קריטי?
כאשר קיים זיהום תוך תעלתי, יש צורך להגיע לכל פינה בתוך מתאר התעלות האנטומי המקורי ולכן , לא ניתן לשקול ביצוע קיטוע מוך.
חשוב לזכור שישנם אזורים שאינם נגישים בגישה אורתו-רדיאלית. איסטמוס אפיקלי מהווה אתר נפוץ כסיבה לכשלון טיפול שורש ואח"כ גם לכשלון חידוש טיפול שורש. אזור זה נגיש רק בגישה כירורגית בהלך חידוש טיפול שורש כירורגי – אפיסקטומי. ישנם גם אזורי חיבור ופיצול לתעלות אקססוריות ולטרליות. אם הדבר מתרחש באזור האפיקלי, זה יכול לגרום לזיהום שארי. וריאציות אנטומיות מסוג זה, מתרחשות בעיקר באזור 3 מ"מ אפיקלים, ולכן במהלך אפיסקטומי, ניתן לחתוך אזור זה ולבטל בכך מוקדי זיהום בלתי נגישים באופן מיטבי.
טיפול שורש קצר בשן ללא זיהום תוך תעלתי יוביל להשארת סגמנט אפיקלי לא מטופל. מה יקרה למוך בקצה השורש? תלוי כמובן באופן ההכנה. במידה לא חדרנו לתוך אזור זה, הוא ישאר כפי שהיה בתחילת הטיפול, ויטלי או עם זיהום ונמק שארי. אם היה ויטלי, כנראה יעבור אובליטרציה, וזאת במידה ולא מעכנו אותו ע"י פוצר. אחרת, סביר להניח שיעבור נמק ויהווה נקודת תורפה לחדירה והתרבות חיידקים בעתיד.
טיפול שורש קצר בשן עם זיהום תוך תעלתי תוביל בסבירות גבוהה לכשלון. הזיהום השארי בתעלה המרכזית יכול לשרוד גם לאחר ניתוקו מהאזורים הכותרתיים.
מצב ביניים הוא כאשר ביצענו הכנה כמו-מכאנית באורך מדוייק אבל האיטום בוצע קצר. יתכן ונקבל ריפוי ויתכן שנקבל דלקת low-grade. בכל מקרה, נשאר עם אזור ריק שאינו נגיש למערכת החיסון.
אורך עבודה קצר ואין דלקת
אורך עבודה קצר ואין דלקת
שיטת הטיפול במזרח אירופה (Russian Red) היא בעצם קיטוע מוך בעזרת חומרים המבצעים קיבוע רקמה (פורמלין). אם התהליך מבוצע במצב התחלתי ויטלי והמצב מטופל ללא הכנסת זיהום, יכול הקיבוע הרקמתי והאיטום הכותרתי של התעלה להחזיק שנים רבות ללא התפתחות דלקת.
ניתן לבצע מעקב במידה ואין כוונה להחליף את השיקום הכותרתי. במקרה הנ"ל, היתה השן במעקב עד להתרופפות הכתרו אז בוצע חט"ש. במקרים אלו, יש צורך לבצע קידוח אולטרסוני עמוק עד לאיתור המשך התעלה. גם אם התוצאה של חידוש טיפול השורש אינה אידאלית, מומלץ לשקם ולבצע מעקבים סדירים.
אורך עבודה ארוך
במהלך ההכנה הכמו-מכאנית עלינו לשמור על חדירות חודית. כלומר עלינו להחדיר מכשיר דק אל מעבר לאורך העבודה וזאת כדי למנוע הצטברות אבקת דנטין, חסימה וסטייה. עיקר ההרחבה והשטיפות יבוצעו לאורך שנקבע במהלך מדידות האורך השונות.
במידה ונעבור את האפקס עם מכשיר גדול (יחסית לקוטר האנטומי המקורי) ובייחוד המצבים בהם יש כיפוף של התעלה בקצה השורש, נגרום להרחבה בלתי מבוקרת של חוד השן, "פתיחת" האפקס. כמו כן, נגרום שינוי מתאר הפתח החודי ממבנה עגול לאליפטי, משמע, טרנספורטציה אפיקלית. שינוי מתאר הפתח החודי יוביל לקושי התאמת מסטר ואיטום קצה התעלה. over-instrumentation יוביל לביטול ההיצרות החודית (במידה וקיימת) ולהיווצרות מבנה של שעון חול בקצה התעלה, מבנה שלא ניתן לאטום באופן מיטבי.
מילוי ואיטום יתר (over-filling,over-instrumentation) במצב ויטלי או לאחר ניקוי איכותי של התעלה, יוביל למצב תקין סב-חודי. במידה ויכנס זיהום לתעלה ותתפתח דלקת, יהיה קושי רב בביצוע חידוש טיפול שורש ושליפת מילוי היתר וביצוע האיטום במצב של פתח חודי מורחב. חידוש טיפול שורש כירורגי – אפיסקטומי יתמודד עם המצב באופן מיטבי.
המטרה היא להרגיש את ההצרות החודית במתרחש פעמים רבות באזור חוד השורש. כלומר, להרגיש את הנקודה בה העומס המוחזר מהפוצר עולה.
מחקרים אנטומים מראים שלעיתים לא קיימת היצרות חודית. ההתנגדות להחדרת הפוצר, עלול להגיע מאזור העצם, מצב עלול להוביל לשגיאה ומילוי יתר ו/או הגדלת הסיכוי לכאב פוסט-אופרטיבי.
מחקרים פיזיקלים הראו כי העומס על הפוצר מושפע לא רק מהאזור האפיקלי אלא מאזורים כותרתיים יותר. בייחוד כאשר קיים כיפוף בתעלה או אזור חיבור בין תעלות. מצב זה עלול להוביל לקביעת אורך עבודה מקוצר מהרצוי.
בעבר, הכוונה היתה בביצוע הטיפול ללא אלחוש. "אקסטרפציה" מהירה איפשרה לבצע את הטיפול בתעלה עד אזור "מורגש" שהוא היה בסבירות גבוהה האזור האפיקלי. שיטה זו אינה מקובלת היום. הסטנדרט הרפואי כולל אלחוש יעיל במצבים ויטלים.
ניתן לשקול ביצוע טיפול ללא אלחוש במצבים בהם לא צפוי כאב כמו במצב בו אין מוך בתעלות, במצב של נמק מוך או חידוש טיפול שורש, תוך כדי שימוש באמצעים לקביעת אורך עבודה מדוייק. מצב שונה הוא שן ויטלית אך עם אובליטרציה כותרתית ניכרת. כאב קל, יעזור לכוון אותנו במהלך השלב הראשוני בלבד. שלב קידוח עמוק בתעלה, בנסיון איתורה. לאחר איתור התעלה יבוצע אלחוש.
במצבים חריגים, השארת המתרפא ללא אלחוש, מהווה אלמנט "בטיחותי" נוסף שאין לזלזל בו למניעת סיבוכים כמו ניקוב, אורך עבודה ארוך ומילוי יתר.
ייבוש התעלה באופן מלא הוא שלב קריטי כדי לאפשר את איטומה. אם פין הייבוש יוצא רטוב בקצה, סימן שיש רטיבות בתעלה או שאנו נמצאים מעבר לאפקס. כל עוד פין הייבוש יוצא רטוב, יש להמנע מביצוע איטום התעלה. יש לאמת שוב את אורך העבודה באמצעים השונים העומדים לרשותנו.
בשיניים עם אפקס רחב במיוחד, כמו בשיניים צעירות, ניתן להעזר בשיטה זו כדי לקבוע עד איזו נקודה יש רקמה ויטלית. רקמה זו יכולה להיות מוך שארי או רקמה פריודונטלית.
ומה לגבי הסתמכות על צילומי רנטגן וקיצור האורך בחצי מ"מ. שיטה זו כוללת 3 חלקים: 1. שימוש בתחושה טקטילית 2. ביצוע צילום אורך 3. החלטה שרירותית לקצר את האורך מקצה השורש הרנטגני.
צילום הרנטגן בהחלט מהווה אינדיקציה וכלי עזר לקביעת האורך המשוער. זווית הצילום משפיעה משמעותית על האורך הרנטגני ולכן הצילום האבחנתי יכול לעתים להטעות אותנו. אם נסתמך עליו יותר מידי אנו עלולים לעבור משמעותית את קצה השורש ולהבחין בכך רק בצילום האורך או לאחר קבלת דימום תוך תעלתי או כאב. כיפוף במימד בוקו-פלטינלי/לינגואלי של התעלה אינו נראה בצילום רנטגן (מצב שכיח בשורש P של טוחנת עליונה למשל). האפקס בקצה השורש יכול להימצא גם מספר מ"מ כותרתית לקצה השורש הרנטגני. לכן, קיצור שרירותי של חצי מ"מ יוביל למילוי יתר.
השיטה המדוייקת ביותר, המהווה סטנדרט טיפולי הוא שימוש בממקם חוד אלקטרוני. השימוש בצילום אורך בא לאמת את הקריאה האלקטרונית ולקבל מושג טוב יותר לגבי הכיפוף האנטומי של התעלה. כשיש חוסר התאמה בין הצילום לקריאה האלקטרונית, יש להעדיף את האחרונה.
גם לממקם האלקטרוני יש חסרונות. נעמוד על חלקם בפסקה הבאה
כיול מכשיר ה Root-ZX
גורמים המפריעים למדידה אלקטרונית של אורך עבודה
יש להתאים את גודל הפוצר לרוחב התעלה הנמדדת. כשאר היחס בינהם קטן, המדידה לא תהיה אמינה. מצב קיצוני מתרחש בשן צעירה שלא סיימה את התפתחות השורש. את צילום האורך, נבצע עם הפוצר הרחב ביותר הנכנס לאורך העבודה האלקטרוני. בנוסף, שימוש בפוצר דק מידי, עלול לגרום לתזוזת הפוצר במהלך ביצוע המדידה ו/או הצילום ולכן חשיבות מכרעת יש לבחירת הפוצר, הרחב ביותר והיציב ביותר בתעלה, גם במהלך המדידה וגם במהלך הצילום (במידה ומבצעים אותו)
לכמות הרטיבות בתעלה, השפעה על איכות המדידה. יובש קיצוני, הוא מצב בו יש חוסר הולכה חשמלית, (מצב תדיר במהלך חידוש טיפול שורש) מוביל לקריאה פתאומית שעלולה להיות לא מדוייקת. רטיבות יתר עלולה להוביל לקצר חשמלי ולקריאה תמידית של "מעבר לאפקס". יש לוודא כי יש תמיסה מוליכה (כמו היפוכלוריט) בתעלות ולהסיר נוזל בלשכה. מצבים של דימום או ניקוס אבסס דרך קצה השורש יובילו לקריאה שגוייה.
יש להשיג חדירות חודית במהלך המדידה. מצבים בהם יש קושי בכך, יובילו גם לקושי בקביעת אורך עבודה מדוייק ובסופו של דבר, בד"כ גם לקיצור אורך עבודה עקב מילוי קצה השורש האבקת דנטין. השגת החדירות תתבצע עם פוצר דק מאד, אבל המדידה תבוצע עם פוצר רחב ככל הניתן. חדירות חודית גורמת במכשיר ה Root-ZX לכיולו במהלך המדידה. בחידוש טיפול שורש, אין קריאה מפני שאין הולכה. ברגע ההגעה לאפקס מתרחשת קריאה פתאומית ולכן יש להיות דרוכים כדי לא ליצור נזק במעבר משמעותי של הפתח החודי.
יש להסיר רקמה ויטלית מהתעלה באופן מלא (עד כמה שניתן) כדי למנוע קריאה אלקטרונית קצרה מידי. רקמה ויטלית בתעלה סמוכה, נקודת פיצול או חיבור בתעלה יכול להתפרש ע"י המכשיר האלקטרוני (המודד שינוי אלקטרוני בין אזור צר – קצה התעלה לרחב- הרקמה הסב-חודית) כאתר הפתח החודי ולכן עלול להוביל לקריאה שגויה.
כאשר לא בוצע בידוד איכותי של הלשכה ויש קומיוניקציה מהלשכה לפריודונטיום, אנו נקבל קיצור חשמלי וקריאה שגויה. מצב דומה מתרחש כאשר קיים ניקוב. המכשיר האלקטרוני יוכל למדוד לנו את מיקום הניקוב באופן מדוייק. במצב זה, נתקשה למדוד את אורך התעלה המלא.
מצב נפוץ נוסף הוא תקלה במכשיר. בטריות חלשות, מגעים רופפים, יובילו לקריאה לא אמינה. כדאי לשמור תמיד, ממקם חוד נוסף לצורך השוואה ואימות במקרים בהם לא ברור האם המכיר הראשי תקין אם לאו. כמו כן, יש לדעת האם יש לכייל את המכשיר בכל מדידה או לבצע כיול מעבדתי.
אז מתי מודדים אורך עבודה?
צילום אורך – טיפים קלינים
הצילום מאפשר לנו לאמת את המדידה האלקטרונית אבל הוא גם מאפשר לנו להתרשם לראשונה (באופן טוב יותר מאשר בצילום האבחנתי) מאנטומית התעלות בשורש ומחייב אותנו להתייחס לנקודות חיבור או פיצול בתוכו. כל זאת עוד לפני ההכנה המכאנית, כלומר לפני השפעות ההרחבה על אנטומיית התעלות.
בסיום הטיפול, נוכל להשוות את הצילום הסופי ל 2 הצילומים הקודמים ולהבחין בשינויים שהתרחשו. מסיבה זו, זהו כלי לימודי מן המעלה הראשונה.
ביצוע צילום, שאינו איכותי, לא רק שלא יעזור אלא עלול להטעות אותנו. ישנם קשיים לביצוע הצילום : פתיחת הפה, גודל חלל הלוע, רפלקס הקאה, מיקום השן בלסת ואורכה, מיומנות המטפל/ת ועוד.
להלן מספר עצות קליניות :
- במצבים בהם יש שתי תעלות בשורש אחד, יש להכניס פוצר אחד הדסטרום והשני k-file.
- יש להכניס פוצר יציב שלא יזוז או יחדור את האפקס במידה והמתרפא יפעיל עליו כח.
- מומלץ להשתמש במכשיר כמו XCP ייעודי לצילום אורך.
- לא לצלם אורתו-רדיאלי כדי למנוע חפיפת התעלות ואיבוד מידע חשוב.
- צילום דיגיטלי אינו יותר איכותי אבל דורש פחות קרינה ולכן במידה ויש צורך לתקן צילום, יש לכך פחות אפקט מאשר צילום אנלוגי.
- לא לוותר…יש לצלם עד להשגת צילום איכותי. עם הזמן המיומנות עולה.
מדוע יש למדוד אורך עבודה מספר פעמים במהלך הטיפול?
במהלך הרחבת התעלות אנו מבצעים, יישור של מתאר התעלה האנטומי המקורי. כמובן, יישור זה הוא מינימאלי, אבל עלול להוביל לקיצור אורך העבודה בכחצי מ"מ. ככל שהמקרה מסובך יותר, וככל שמיומנות הרופא נמוכה יותר, יש להקפיד לבצע חדירות חודית ומדידת אורך לפני מעבר בין פוצר לפוצר רחב יותר.
מצבים בהם יש דלקת סב-חודית, יכללו גם מידה מסויימת של ספיגה אפיקלית. ספיגה זו, אינה סימטרית ועלולה להוביל לקריאה אלקטרונית ארוכה יותר בתחילת הטיפול מאשור בסיומו. הרחבה סריאלית באותו האורך עלול להוביל לסטייה אפיקלית ושינוי מתאר האפקס (לצורה אובלית)
כשאר הטיפול מבוצע בשני מפגשים, יש לשים לב לשינויים המתרחשים בין המפגשים שעלולים לשנות את המדידה ואורך העבודה. נקודות הייחוס בטיפול השני עלולות להיות קצת שונות מהראשון. יש לבדוק האם בוצעה הורדה נוספת מגובה במהלך ההמתנה. גם המצב הדלקתי החריף בטיפול הראשוני, עלול להוביל לקריאה שונה מזו בטיפול השני כאשר המצב הדלקתי נרגע ואין הפרשה או דימום סב-חודי.
לכן, קיימת חשיבות מכרעת לאמת אורך עבודה מספר פעמים במהלך הטיפול ובייחוד בתחילת המפגש השני או השלישי או הרביעי….
מיקום האפקס לעתים רחוק מהאפקס האנטומי והרנטגני
הערת סופר…ישנם מכשירי סבב עם יכולת מדידה אלקטרונית רצופה. יש למצוא איזון בין הצפת הלשכה בהיפוכלוריט (מצב רצוי במהלך ההכנה המכאנית) ובין הצורך בריקון הלשכה לצורך מדידה אלקטרונית יציבה.
פרוטוקול לאיתור ושימור אורך עבודה
יש לבצע צילום אבחנתי כדי לקבל אורך משוער. ככל שאיכות הצילום תהיה טובה יותר, כך נקבל מידע אמין יותר על אורך התעלות.
הרחבת שליש כותרתי של התעלה חשוב להסרת כיפוף כותרתי באזור המפתח והפחתת מאמצים מיותרים על הפוצר במהלך הכנסתו לכל אורך העבודה.
ביצוע שלב זה קריטי, ככל שקיימת יותר אובליטרציה, כיפוף וככל שאורך השורש ארוך יותר. אי ביצוע השלב יוביל למדידה ראשונית ארוכה מזו הסופית (עקב השארת כיפוף) וסכנה של שבר הפוצר במהלך המדידה.
השגת חדירות חודית תאפשר קריאה אלקטרונית ומדידה מדוייקת ולכן יש לבצע negotiation ראשוני עם פוצר דק מספיק כדי למנוע מעיכת רקמה ויטלית וחסימה מצד אחד. שימוש במכשירי סבב מתאימים (מושכים את הרקמה אפיקלית תוך כדי סיבובם) יורידו את הסיכון של דחיפה ודחיסת הרקמה על עצמה וקבלת חסימה כותרתית לפתח החודי.
יש לבצע מספר מדידות אלקטרוניות במהלך הטיפול תוך כדי וידוא קיום חדירות חודית עם פוצר דק. צילום אורך הוא אופציונלי וישמש אותנו לאימות האורך האלקטרוני וכדי לקבל מידע נוסף לגבי אנטומיית התעלות. ניתן להעזר בכל אחת מהשיטות הנוספות שתוארו ככלי עזר לאימות המדידה הראשית, האלקטרונית. ככל שמרחיבים יותר כך יש להגדיל את רוחב הפוצר המודד.
יש לוודא כי הלשכה מבודדת ויבשה וכי אין שחזורים מוליכים בה. יש להשאיר חומר שטיפה מוליך (היפוכלוריט) בתעלות בלבד.
תיקון שגיאות במדידת אורך עבודה
- הכנה כמו-מכאנית באורך עבודה שגוי יוביל לקריאה אלקטרונית לא יציבה ולעתים לקושי בייבוש התעלה ודימום מציק בשלבי הסיום. אם במהלך האיטום, הספרדר "מדמם" זה אומר שהמדידה שגויה. במידה וצילום האימות מראה בוודאות כי אורך העבודה אינו ארוך, יש להחדיר פוצר דק, שמחובר לממקם חוד אלקטרוני, אל מעבר לאורך העבודה השגוי ולנסות לבצע אקסטרפציה של הסגמנט הויטלי האפיקלי. בסיום סילוק הרקמה, הקריאה האלקטרונית אמורה להתייצב על מדידה חדשה וארוכה יותר.
- במידה ולא ביצענו מדידות אורך אלקטרוניות חוזרות במהלך העבודה, אנו בעצם נרחיב תוך כדי התקרבות אל קצה השורש. בשלב מסוים נבחין שהפוצר יוצא עם דימום קל. עלינו פשוט לבצע מדידה שתאמת צורך בקיצור אורך העבודה בכ 0.5-1 מ"מ.
- בכל מצב בו אנו מזהים קושי בקביעת אורך עבודה, יש לעצור ולבצע צילום אורך. יש להחדיר פוצרים יציבים בתעלה כדי למנוע תזוזתם במהלך הצילום. כלומר, יש להחדיר את הפוצר הגדול ביותר המגיע לאורך העבודה המשוער. אם אנו מתקשים בביצוע צילום אורך איכותי, יש לשקול להפנות את המתרפא למומחה.
- אי שמירת חדירות חודית במהלך הרחבת התעלה, יוביל לצבירת אבקת דנטין באזור הפתח החודי, סתימתו ולקיצור אורך העבודה בפועל. יש חשיבות גבוהה להחדרת פוצר דק כדי לשחרר את החסימה לאחר כל פוצר שעובד בתעלה. במידה ואנו מבחינים בקיצור אורך ההחדרה האפשרי ובכך שאיבדנו את היכולת לקבל קריאה אלקטרונית, יש לעצור ולבצע שטיפות מרובות תוך כדי נסיון לשחרר את פלאג הדנטין החוסם. כל זאת, ללא הפעלת כח באזור אפיקלי שיוביל לסטייה אפיקלית.
- בשיניים צעירות עם אפקס רחב מאד או פתוח עלינו להתבסס על הצילום האורך. הקריאה האלקטרונית אינה אמינה. יש להחליט מבעוד מועד האם אנו מעוניינים בסילוק רקמה תוך תעלתית אפיקלית, רקמה שיכולה להוביל לרגנרציה.
- יש לבצע צילום סופי איכותי בסיום כל טיפול. איתור מילוי יתר או מילוי חסר מחייב תיקון מיידי. סילוק סתימת השורש לפני התקשות הצמנט הינה קלה ומיידית. ביצוע איטום חדש הוא מהיר ועדיף בהרבה על ביצוע חידוש טיפול שורש במועד מאוחר יותר.
לסיכום
הסטנדרט הרופאי היום מחייב מדידה של אורך עבודה עם ממקם אורך אלקטרוני. במצבים רבים, אך לא בכולם, מומלץ לקבל מידע נוסף ע"י ביצוע צילום רנטגן. התחושה הטקטילית היא חשובה אך אינה מדוייקת מספיק כדי לשמש כשיטה יחידה וראשית. המדידה צריכה להיות מבוצעת מספר רב של פעמים במהלך הטיפול תוך כדי שמירה על חדירות חודית.
אורך עבודה מדוייק הוא נדבך הכרחי להצלחת טיפול שורש ראשוני או חוזר.