נכנס מתרפא לקליניקה עם תלונה של כאב.
רציתי להעביר לקורא את קיו המחשבה שלי, את הרציונל האנדודונטי במהלך האנמנזה והבדיקות.
ארצה לתאר את השאלות הבסיסיות המנחות אותי. רציתי גם להתעכב על מספר מקרים נפוצים והתהליכים המתרחשים מעל פני השטח ומתחתיו.
אני מקווה שההגיון הדידקטי יוביל גם אתכם לשיפור ההבנה והאבחנה במקרים הנפוצים ויהווה בסיס לפתרון גם המקרים המורכבים, בהם הסימנים והסימפטומים עושים הכל כדי לבלבל אותנו.
מה מפריע לך? – התלונה העיקרית, המצפן האבחוני
האם הכאב ממוקד או לא? – מיקום הכאב
האם הכאב מופיע כתגובה לארוע מסויים? – האם קיים טריגר
האם הכאב הופיע בנקודת זמן ברורה? – שינוי טמפורלי
האם היתה תגובה לפעולה דנטלית או לתרופות?
בדיקות קליניות תואמות לתלונה
התלונה העיקרית
המצפן העיקרי שיכוון אתכם במתן הטיפול המתאים והמותאם ביותר היא התלונה איתה מגיע המתרפא למרפאתכם. חשוב להבין, האם הפציינט מגדיר את הבעיה ככאב או תחושה לא נעימה. חשוב להבין גם את סוג המטופל ומה סף הכאב שלו.
עוצמת הכאב, כפי שתוארה במילות המתרפא, יגדירו גם את דחיפות הפתרון. כאב כרוני יאפשר יותר זמן לפענוח. כאב חריף, גם אם מופיע ונעלם, מחייב התעמקות מיידית ופתרון ללא דיחוי.
אם ביצעתם טיפול שלא נתן מענה לתלונה של המתרפא, גם אם ביצעתם טיפול נחוץ מבחינה דנטלית, כשלתם במשימה. חשוב לכן, לשאול את המתרפא שאלה פתוחה.
השאלה הראשונה אם כך היא: "למה הגעת?", "מה מציק לך?" ולחכות בדריכות ובהקשבה יתרה לבחירת המילים בתשובה. לעיתים, מתוך התשובה ניתן לחשוד בכאב שאינו ממקור דנטלי ובטח לא ממקור אנדודונטלי.
מיקום הכאב
השאלה השניה שאני מפנה אל המתרפא/ה היא : "תצביע/י לי היכן בדיוק כואב?".
מטרת השאלה היא להבין האם מדובר בכאב מקרין אזורי או בכאב ממוקד, ממוקם. זה ימקד אותנו בין כאב אנדודונטלי פולפרי (pulpitis) ובין כאב פריודונטלי (periapical periodontisis / abcess).
חשוב לציין שגם אם המתרפא מצביע על שן מסויימת, יש לקחת זאת בערבון מוגבל ולהמשיך בברור האנדודונטי.
אם מדובר בכאב דו-צידי ובמספר מוקדים, סביר להניח שלא מדובר בכאב ממקור אנדודונטי. הכאבים האנדודונטלים הם בדר"כ חד צידיים. כאב דו צידי מתאים אולי לכאב במפרקי הלעיסה, כאב על רקע עומס סגרי או על רקע שרירי הלעיסה. כמו כן, קיימת סבירות נמוכה ששני מוקדי כאב אנדודונטלים משני צידי הפה התעוררו יחדיו.
כאב ממוקד
המתרפא לוחץ על שן מסויימת. או מתאר כאב, שהיה לפני זמן מה, ממוקם על השן באופן חד משמעי.
כאב ממקור פריודונטלי.
- פפיליטיס – דחיסת מזון
- כיס פריודונטלי
- דלקת סב-חודית
- עומס סיגרי בכיר
- חבלה
כאב אזורי
המטופל מצביע על אזור הכאב ולא יכול למקם את השן. יש להתייחס בכובד ראש, גם אם בחשדנות, אם הוא בסוף ניסיון איתור השן מתמרכז על אחת מסוימת.
כאב ממקור פולפרי
- שחזור חדש
- עששת
- שחזור לקוי
- רגישות צווארית.
פולפיטיס
דלקת מוך בלתי הפיכה מתחילה באופן קלאסי, ככאב טרמלי מוגבר ומאד לא ממוקם. כאשר בשלב ראשוני היא תת-חריפה (sub acute). בשלב זה ,הדלקת ממוקמת בלשכת המוך והמתרפא ימנע משתייה קרה או חמה. כאשר הדלקת מחמירה, היא הופכת לחריפה ואז היא משלבת גם את האזור הסב-חודי. ניתן לעיתים להבחין בהרחבת PDL באזור אפיקלי, השן מרגישה "גבוהה" ונוצר מגע בכיר. הכאב הופך לחזק, מקרין, ספונטני (מעיר מהשינה) ומכיוון ונוסף לכאב מרכיב פריודונטלי סב-חודי, הכאב הופך להיות גם ממוקם על השן. בשלב זה, ידווח המתרפא לעיתים כי הוא שותה מים קרים כדי להרגיע את האזור. לאחר זמן מה של "סבל" מתרחש נמק מוך והכאבים מפסיקים. הם יתחדשו רק לאחר חדירת זיהום עד לאזור הסב-חודי והתחלת דלקת סב-חודית.
דלקת סב-חודית, periapical periodontitis, הינה כאב ממקור פריודונטלי
דחיסת מזון, מגע בכיר, פריקורוניטיס ואבסס מכיס פריודונטלי יהיו באבחנות המבדלת.
האם קיים טריגר או שהכאב ספונטני
כאב המגיע מדלקת מוך הפיכה יהיה בדרך כלל בעל טריגר.
סתימה חדשה בוצעה והפציאנט מתלונן על רגישות טרמלית מוגברת. הקידוח וחומרי השחזור גרמו לגירוי מוך השן באופן הפיך. עם הזמן המצב ישתפר. כאשר תידעך השפעת הגירוי הכימי והמכאני דרך הטובולי הדנטינלים (ע"י סגירת הטובולי והפסקת התגובה ההידרודינמית) כך "ירגע" מוך השן והכאב יפסיק.
בוצע טיפול שורש תקין לפני מספר ימים. השן רגישה לניקוש ולעיסה. או במקרה דומה, בוצע שחזור חדש שהוכן "טיפה" גבוה, כלומר, עם עומס סיגרי בכיר. בשני המצבים תתפתח דלקת סב-חודית הפיכה שתישכח לאחר מספר ימים (הגירוי הכימי והמכאני נפסק עם סיום ביצוע הטיפול) במקרה הראשון או לאחר הסרת הנקודה הבכירה , במקרה השני.
כאב ספונטני קשור,בדר"כ, לזיהום. עששת עמוקה תוביל לחדירת זיהום ראשוני למוך השן ולתגובה מתמשכת במוך השן. דלקת מוך בלתי הפיכה תביא לתגובת סיבי כאב פנימיים ויווצר כאב ספונטני מקרין.
אבסס חריף
יכול להביא לכאב מקומי בשלבים הראשוניים ולאחר התפשטות הזיהום והתגובה הדלקתית גם לכאב ספונטני מקרין לכל האזור. במקרים בהם יש קרבה לעצב, יתרחש לחץ והרגשת "נימול" באזור המוקרן. מכיוון ומדובר בכאב ממקור פריודונטלי, ניתן יהיה למקם את השן ה"חמה" ביתר קלות, מפני שבדר"כ היא תהיה הרגישה ביותר מבין כל השיניים הכואבות. מקור נוסף עם מנגנון דומה הוא סינוסיטיס.
סינוסיטיס
כאשר קצה שורש של שן נמצא סמוך לסינוס המקסילרי, מתרחש קשר ותגובתיות הדדית. כאשר מתרחשת דלקת בסינוס, סינוסיטיס, הכאב מתבטא בהקרנה לשיניים הטוחנות והמלתעות הסמוכות (אם יש קרבה אנטומית), וניתן יהיה להפיק כאב עמום ולא ממוקם במהלך ניקוש כל השיניים הרלוונטיות. במצב זה, יש לבצע בדיקות מתאימות לאבחנה של סינוסיטיס (כאב מתגבר בשינוי מנח ראש, נזלת, צינון, נטייה כרונית…). אבל לא פחות חשוב, זה לזכור את היכולת של דלקת סב-חודית הסמוכה לרצפת הסינוס "להדליק" את הסינוס ולהפוך אותו לדלקתי. השן הופכת, לעיתים, לגורם הראשוני לסינוסיטיס כרוני ממנו סובל המתרפא. יש להזכיר שקיים קושי לאתר רנטגנית דלקת סב-חודית כאשר קיימת חפיפה לסינוס, ויש במקרים רבים, צורך לבצע CBCT.
הבדיקות שאנחנו עושים, אולי נעשה ושתמיד אנחנו שוכחים לעשות
תמיד נעשה
- הדמייה רנטגנית. אני ממליץ לבצע אנמנזה, בדיקה קלינית ורק לאחר מכן צילום פ"א ונשך אכותיים. לאחר בדיקת צילומים אלו ניתן לשקול הפנייה לסיטי דנטלי בשדה קטן. אני חושב שצילום פנורמי אינו מתאים לרב המקרים מלבד אלו הקשורים למפרקי הלסת. במידה וקיים סינוס טרקט , ובמידה ויש ספק למקור הדלקת, יש להוסיף צילום טרייסינג.
- ניקוש מישוש – כדאי לזכור: מיקום וכיוון ההקשה על השן במהלך "בדיקת הניקוש", אינם מעידים על מיקום וטיב הבעיה. מערכת הפריודונטיום העוטפת את השורש מתנהגת לעתים כ"מערכת תחושתית" אחת.
- בדיקה טרמלית כאשר יש תלונה על כאב טרמלי. חשוב לשים לב למקרים בהם הבדיקה לא תהיה אמינה. מצבים של אובליטרציה בדומה למצבים לאחר חבלה יובילו למסקנה שגויה (שהשן נמקית).
אולי נעשה
- בדיקה פריודונטלית של אזור התלונה. אני ממליץ לבצע בדיקה זו תמיד כחלק מהבדיקה הקלינית וכן לבצע את הבדיקה עם פרוב פלסטיק גמיש.
- בדיקה טרמלית כאשר אין תלונה על כאב טרמלי- אני ממליץ תמיד לבצע בדיקה זו בייחוד באזור חשוד כפתולוגי. חשוב לבצע בידוד של השן (וטרולים) ולייבש את השיניים. יש לבדוק שיניים סמוכות ושן הומולוגית. כמו כן יש לבצע "הטעייה" כדי לבדוק את אמינות הבדיקה. ניתן גם לבודד את השן עם סכר גומי ולהזרים מים פושרים/חמים/קרים ספציפית על השן, באופן שמדמה בצורה מיטבית את תלונתו של המטופל.
- שן עם ניידות מוגברת, כאב בניקוש והרחבת PDL . מקור הכאב יכול להיות עומס סגרי מוגבר. לעיתים איבוד תמיכה אחורית ושחיקה יובילו לעומס מוגבר בכל האזור הקידמי. יש להניח את האצבע על הצד הבוקלי של השן ולבדוק פרמיטוס.
בדר"כ נשכח
- בדיקת קידוח היא בדיקה חשובה בה אנו מבצעים קידוח איטי כדי לבדוק האם שן היא ויטלית למרות בדיקת טרמלית שלילית. שן שעברה אובליטרציה וחשודה שאיבדה את הויטליות היא מקרה קלאסי. בדיקת הקור בשן זו לא תהיה אמינה. גם בדיקת EPT אינה נחשבת כאמינה במיוחד. לפני ביצוע טיפול שורש, ניתן להתחיל ללא אלחוש בקידוח עדין עד להגעה לדנטין.
- אלחוש סלקטיבי – לצורך בדיקה זו ניתן לבצע הזרקת PDL במיוחד במצב בו קיים כאב במהלך הבדיקה במרפאה. חשוב לזכור שהאלחוש יהיה יעיל לשתי השיניים הסמוכות לאזור ההזרקה. אינפילטרציה יכולה לעזור במצבים בהם יש הקרנה מלסת ללסת.
- מהלך הבדיקה יכול להימתח גם לבית המתרפא ולקליניקת הרופא המפנה. אסביר: ניתן להדריך את המתרפא במילוי יומן כאב, שיפור בהיגיינה באתר ספציפי. ניתן לבקש שישתמש גם בשטיפות או ג'ל מחטאים או בכיסוי אנטיביוטי כדי לבדוק את השפעתו. ישנה אפשרות לבצע כתר זמני אבחנתי הכולל/לא כולל שחרור סגרי. כל אלו יכולים לעזור בתור הבא, בייחוד במקרים של כאב כרוני.
סדק כותרתי – Cracked Tooth
כאב חד ומהיר במהלך היווצרות הסדק שלאחריו כאב מתמשך ספונטני שמשתפר יחסית מהר. (מוך השן עבר "חבלה" והגיב עם דלקת מוך הפיכה עד לחזרה לנורמה)
קיו הסדק בעל שני משטחים. האחד פנימי, מוך השן שיוביל לכאב מוקרן באזור וצד חיצוני, ה PDL, שיוביל לכאב ממוקם. ולכן יוכל המתרפא להצביע על האזור הכואב ולעיתים אף על השן הספציפית.
תתפתח הימנעות מסויימת מלעיסה על המקום כדי למנוע את הכאב החד שיופיע מידי פעם, באופן מפתיע, כאשר נוצר לחץ נקודתי על קו הסדק.
כניסת זיהום איטית מתאפשרת דרך הסדק אל מוך השן. אם החדירה איטית מספיק, יעבור המוך נמק ולאחר כניסת הזיהום אל התעלות, תופיע דלקת סב-חודית. מצב זה, בעל פרוגנוזה ארוכת טווח נמוכה. ישנם מצבים, שתהליך זה מתרחש באופן אסימפטומטי.
אם חדירת הזיהום תהיה מהירה, תתפתח דלקת מוך בלתי הפיכה, פולפיטיס. יש להעריך, במהלך טיפול השורש, את מאפייני הסדק ואת פרוגנוזת שימור השן. במצבים רבים, שימור השן עם ט"ש+ מבנה + כתר תהיה בעלת פרוגנוזה טובה.
cracked tooth ו VRF הם שני מקרי סדק שונים
הראשון הוא סדק ממקור כותרתית והשני ממקור אפיקלי. הראשון יכול להופיע בשן ויטלית והשני בדר"כ יופיע בשן עם טיפול שורש. מסיבה זו, VRF לא יהיה עם מאפיינים פולפרים.(קיימים הבדלים נוספים)
השתנות טמפורלית של בכאב
גם אם מדובר בכאב מקרין שקשה לאיתור, לעיתים, ניתן ע"י בחינת הקשר בזמן בין הכאב וארועים דנטלים או אחרים, לצמצם את האבחנות האפשריות
- הכאב קשור לשתייה חמה או קרה. נוכל לבצע בדיקה במרפאה ולשחזר את הכאב. בדר"כ אני מתחיל בבדיקה עם ספריי אויר. לאחר מכן ניתן לבדוק עם אנדו-אייס או דומיו. ניתן אף לבודד את השן עם סכר גומי ולהזרים עם מחט שטיפה מים קרים או חמים.
חשוב לזכור :
כאב טרמלי מגיע משן ויטלית. הסיכוי שמדובר בשן מטופלת שורש אפסי. התחושה הטרמלית מגיעה מאזור סיבי העצב בלשכה. אין סיבי עצב המגיבים לבדיקה טרמלית בתוך תעלות השורש. במידה וניתן להבחין בהדמיה כי הלשכה מלאה (גם אם פוספסה תעלה), לא תהיה תחושה טרמלית.
- כאב שהחל לאחר ביצוע פרוצדורה דנטלית יהיה קשור בדר"כ לשן זו. מצב זה יוכל למקד את רופא השיניים לאזור והשן אך יש תמיד לבדוק אופציות נוספות. אני תמיד שואל את המתרפא : "הגעת לרופא שלך לצורך ביצוע השחזור בגלל כאב?. האם הכאב פסק או השתנה לאחר הטיפול שבוצע?". אם הכאב לא פסק, אז אולי טופלה בטעות השן הלא נכונה ומקור הכאב היה סמוך.
- עקרון מנחה אחד הוא לייצר במרפאה את התנאים המתאימים ביותר כדי להפיק את אותו הכאב עליו מתלונן המתרפא. תמיד לבצע זאת, בעוצמות נמוכות כדי לא לגרום למתרפא אי נוחות מוגזמת. להתחיל בקירור קל או ניקוש עדין (ניתן אפילו ללחוץ בעדינות על השן עם האצבע בשלב ההתחלתי של הבדיקה).
- שינוי טמפורלי של הכאב יכול להצביע שמהות הדלקת השתנתה אף היא. כאב מקומי שהפך לאזורי ספונטני ושוב למקומי מתאים לשחזור או השחזה שבוצעו תוך חימום המוך (ללא ספריי קירור). השחזור שבוצע היה גם גבוה ולכן היה בהתחלה כאב מקומי שהפך מהר מאד לספונטני מקרין ולאחר נמק המוך והתפתחות דלקת סב-חודית חזר להיות מקומי.
דלקת דנטלית הינה אסימפטומטית ברוב הזמן. במיעוט הזמן היא מורגשת באופן תת-חריף. ובמיעוט הזמן הנותר היא הופכת לחריפה עד למעבר חזרה למצב שקט.
קשה לדעת מתי תתרחש ההתלקחות. כמו כן, השלב ה"שקט" הארוך הינו השלב בו מתרחש רוב הנזק מתחת לפני השטח.
לסיכום
הנסיון שלי אומר, ש"הפציאנט תמיד צודק". אם המטופל הגיע עקב תחושה שמשהו שונה, "לא רגיל", "לא כפי שהיה", "מציק", בדר"כ יש סיבה אמיתית.
במקרים רבים בהם הרופא מתלבט, ניתן כיסוי אנטיביוטי. חשוב לבדוק האם הכיסוי עזר. אם הכיסוי עזר, זה יכול להעיד על מקור זיהומי ואז יש לאתר אותו. אם הכיסוי לא עזר, אז יש להמשיך בבירור ואיתור מקור הבעיה. במקרה הראשון, אין "לשכוח מהבעיה" לאחר הפסקת הכאב. הזיהום והדלקת, גם אם הם שקטים, עלולים לפרוץ ולהזיק במהלך החודשים והשנים הבאות.
