למה אנחנו נרתעים מדלקת נרחבת?

 

הרשו לי בהקדמה זו לאמר את דעתי האישית לפני העמקה ובחינת מספר פרדיגמות ותיקות.

רופאי שיניים המאתרים דלקת נרחבת נרתעים מטיפול שמרני ומפנים לעקירה, לעיתים מסיבות נכונות ולעיתים מסיבות שגויות

  • דלקת נרחבת מצביעה בדר"כ על נזק בלתי הפיך ובלתי ניתן לתיקון – גודל האזור הדלקתי משפיע לרעה על פרוגנוזת הטיפול.
  • אזור רדיולוצנטי גדול מעיד על ציסטה ולא על גרנלומה – ולכן יש לסלק כירורגית ואין טעם בטיפול שמרני.
  • נזק סביבתי נוסף – נסינות שימור כוללות פרוצדורת נוספות שהן עצמן עלולות לפגוע בעצם שנותרה סביב השן שדרושה להשתלה.
  • סרטן – תהליך שמרני דורש זמן ותקופת מעקב." ואם זה גידול סרטני….אנחנו נאבד זמן יקר…..צריך להוציא ולעשות ביופסיה, לא?"

אנסה לענות על כל נקודה במהלך הפוסט

דלקת "סטנדרטית" – סב-חודית

מיקום

הגוף מגיב סמוך למיקום החיידקים. מסת הזיהום העיקרי ממוקמת בפתח התעלה הראשי ולכן אזור פינוי העצם, עיקרו מול קצה השורש. 

הפתח החודי ממוקם עד 3 מ"מ מקצה השורש האנטומי (או הרנטגני). נחדד נקודה זו. הפתח החודי יכול לצאת מהקצה האנטומי או מאזור לטרלי, כותרתי מהקצה,  עקב כיפוף התעלה באזור זה. מיקום הדלקת יהיה ממורכז סביב הפתח החודי. למשל, נפוץ למצוא בטוחנות תחתונות את מיקום האזור הרדיולוצנטי הסב-חודי דיסטלי לקצה השורש וזאת עקב כיפוף דיסטלי של התעלה באזור האפיקלי. מיקום מזיאלי של האזור יצביע על מיקום פתח חודי השונה מהרגיל. 

תכונה זו עוזרת לנו להעריך סיכויי הצלחת חידוש טיפול שורש. אזור דלקת סב-חודי שאינו ממורכז למיקום סתימת שורש באזור האפיקלי, מצביע על סטיה. במצב זה, יש להעריך האם ניתן לתקן זאת בחידוש טיפול שורש רגיל. אם הסיכוי להתגבר על הסטייה/מדרגה באזור האפיקלי נמוך, יש לבחון אפשרות אחרת עם סיכויי הצלחה טובים יותר, חידוש טיפול שורש כירורגי – אפיסקטומי.

מיקום פחות "סטנדרטי" הוא מיקום דלקת צידי. כאשר קיימת תעלה לטרלית רחבה. היא "מתחרה" עם התעלה הראשית בגידול חיידקים. התוצאה יכולה להיות אזור רדיולוצנטי קטן אפיקלי ואזור גדול צידי. המילה "סב-חודי" כוללת, אם כך, דלקת בקצה, בצד, דלקת מצומצמת ודלקת נרחבת.

 גבולות

 הגוף עוסק בסילוק עצם לצורך הבאת רקמה רכה דלקתית. תהליך מהיר, מותיר גבולות דלקת שאינם מוגדרים.

כדי שנבחין בדלקת באופן רנטגני, נאתר אזור רדיולוצנטי, יש צורך בשונות משמעותית בין כמות העצם בפריפריה יחסית למרכז הדלקת. ישנם מצבים בו יהיה קשה להבחין באזור ורק במהלך סיטי נוכל לאתרו. למשל, במקרים בהם קצה השורש מחוץ לעצם הקורטיקלית. כמו כן, במקרים בהם קצה השורש נמצא במרכז לסת עבה במיוחד (עצם ספונגיוזית) ויש שתי פלטות קורטיקליות תקינות (בדר"כ בלסת תחתונה). או למשל במצבים שעובי הלסת דק מאד.

גם איכות הצילום עצמו משפיעה על יכולתנו לאתר דלקות. משך, עצמת וזווית הצילום,  משפיעים מאד על יכולתנו להבחין בין עצם תקינה ואזור החשוד כדלקתי. נרחיב בהמשך על המגבלות באיתור דלקת נרחבת באמצעים הרנטגנים הרגילים)

מטרת הגוף להגדיר ולהגביל את כניסת החיידקים מהאזור המזוהם (קצה התעלה) אל הגוף. ככל  שעובר הזמן, כך גם מפנה הגוף יותר ויותר עצם מהאזור. במקרים רבים נוצרת עצם דחוסה בשולי הנגע הדלקתי. ככל שעובר הזמן, עולה הסיכוי לגדילת תאי אפיתל בנגע והפיכת הנגע הדלקתי לנגע ציסטי/דלקתי (גרנולומה) משולב . ברוב מוחלט של המקרים, מתקיים קשר לפתח החודי שממשיך לשמש קטליזטור תגובתי לתהליך הדלקתי (bay cyst).

יש להבין כי סילוק הגורם הזיהומי מתוך התעלה, יוביל ברוב מוחלט של המקרים להעלמות הדלקת, גם אם התרחש מעבר למבנה ציסטי משולב.

במקרים חריגים של דלקת נרחבת, בהם הציסטה התנתקה מהגורם המשפעל של הפתח החודי (true cyst), יהיה צורך בסילוק כירורוגי, בדר"כ במהלך אפיסקטומי (חידוש טיפול שורש כירורגי).

מיקום "סטנדרטי" - סב-חודי

אסימפטומטי, גדול מאד, עגול, ספיגה אפיקלית ב 22# - לעקור?

ביקורת עם מגמגת ריפוי ברורה לאחר 3 חודשים

סימפטומים

התהליך הדלקתי שתואר להלן, מיקום וגבולות, אינו מחייב סימנים וסימפטומים. רוב המקרים הם אסימפטומטים. ההתלקחות הינה בלתי צפויה ו"עלולה" שלא לבוא במשך שנים, מצב המאפשר גדילת הנגע הדלקתי למימדים גדולים. במידה ומתרחשת התלקחות המגיבה לכיסוי אנטיביוטי, מתאפשרת תקופה נוספת של חוסר טיפול.

מניסיוני, מטופלים עם דלקת נרחבת מתחלקים ל 3 קבוצות:

אלו שהיו חסרי סימפטומים, חסרי רופא שיניים כללי ולא הגיעו לבדיקה מסודרת כבר מספר שנים. לקבוצה זו אני מכניס גם את אלו שהגיעו לבדיקות אצל רופאי שיניים שנוהגים לבצע פנורמי כצילום אבחנתי (שלא מאפשר איתור נגעים התחלתיים סב-חודיים) או רק נשכים.

הקבוצה השנייה היא אלו עם סינוס טרקט מפריש כבר שנים, שמדווחים שמידי פעם "מפוצצים" אותו. סינוס טרקט הוא מצב ללא כאבים ולכן לא עולה צורך מיידי ודחוף, אצל המטופל ולכן גם אצל הרופא, לאתר את מוקד הזיהום ולטפל בו.

קבוצה שלישית, הם אלו המדווחים על התלקחות מידי מספר שנים שנרגעה עם אנטיביוטיקה. לאחרונה דחיפות ההתלקחויות עלתה ולכן הוחלט להפנותם לייעוץ אנדודונטי.

סיבות רבות יש לחוסר הרצון של הרופא ושל המטופל לגשת לטיפול מסובך ועם סיכויי הצלחה שאינם תמיד ברורים. (לקריאה נוספת לגבי הגורמים להימנעות מטיפול בשן עם דלקת – ליחצו כאן)

 מהן הסיבות לאזור רדיולולצנטי גדול ולדלקת נרחבת?

מגבלות הדמייה דו-מימדית

הגוף עוסק בסילוק עצם לצורך הבאת רקמה רכה דלקתית. חוק אצבע הוא שתהליך מהיר, מותיר גבולות דלקת שאינם מוגדרים. תהליך איטי מאפשר ליצור, במקרים מסוימים, גבול היפר-אוסטוטי.

כדי שנבחין בדלקת באופן רנטגני – אזור רדיולוצנטי, יש צורך בשונות משמעותית בין כמות העצם בפריפריה יחסית למרכז הדלקת. ישנם מצבים בו יהיה קשה להבחין באזור ורק במהלך סיטי נוכל לאתרו. למשל, במקרים בהם קצה השורש מחוץ לעצם הקורטיקלית. במקרים בהם קצה השורש נמצא במרכז הלסת (עצם ספונגיוזית) ויש שתי פלטות קורטיקליות תקינות (בדר"כ בלסת תחתונה). או למשל במצבים שעובי הלסת דק מאד.

במקרים רבים נראה דלקת נרחבת יותר בשורש מזיאלי של טוחנת תחתונה מאשר בשורש דיסטלי. הסיבה היא בדר"כ לא הגודל הפיזי של הנגעים אלא שהשורש הדיסטלי נמצא פעמים רבות רחוק יותר מהפלטה הבוקלית, ומיקומו בדר"כ בין שתי הפלטות. מצב זה ממסך את גודל הדלקת האמיתי.

מיסוך יכול הגיע גם מהשלכת הקשת הזיגומטית על אזור המטרה, בליטות או שקעים גרמיים באזור המיקוד או חפיפת סטרוקטורות אחרות. 

גם איכות הצילום עצמו משפיעה על יכולתנו לאתר דלקות. משך, עצמת וזווית הצילום, משפיעים מאד על יכולתנו להבחין בין עצם תקינה ואזור החשוד כדלקתי. במקרים בהם קשה להבחין במצב הסב-חודי, יש להפנות ל CBCT. הדמיית הסיטי הדנטלי משתפרת עם השנים,מחדדת רזולוציות ומורידה רמות קרינה. במקרים אסימפטומטים רבים אנו מסתמכים על ההדמייה הרנטגנית באופן משמעותי יותר ולכן השארת שן למעקב, כאשר יש ספק, יוביל עם השנים לנזק בלתי הפיך ולגדילת האזור הרדיולוצנטי ולדלקת נרחבת.

 קינטיקת הגדלת האזור הרדיולוצנטי

דלקת סב-חודית היא בגדר "פצצה מתקתקת". מהירות פינוי העצם סביב הפתח החודי תלויה בגורמים רבים ואינה קבועה לאורך תקופת ה"מעקב". ככל שעובר הזמן, העצם עוברת סילוק בכל המימדים. גם אם בצילום הפרי-אפיקלי לא נראה שינוי במימדי הנגע הדלקתי, יתכן והאזור גדל במימד העומק שאינו ניתן לאבחון בצילום הדו-מימדי. במצבים רבים, אזור הדלקת מתחיל לפלוש לאורך השורש לכיוון כותרתי עד פריצת העצם הקורטיקלית או רצפת הסינוס והאף. ככל שהזמן עובר, כך מתגבר הסיכון לפגיעה בסטרוקטורות סמוכות כולל שיניים סמוכות.

קיים גם תהליך שני המתרחש מחוץ לשן. ספיגת העצם המתרחשת כדי לבסס את התגובה החיסונית של הגוף משפעלת תאי ספיגה דנטינלים וגורמת גם לספיגת קצה השורש. תהליך זה עלול להביא לקיצור השורש תוך כדי שינוי  יחס כותרת-שורש ועלול לשנות את מתאר חוד השורש. בפועל, עלולה הספיגה לבטל את ההיצרות של התעלה בקצה השורש וליצור מצב של אפקס רחב, מצב המקשה על ניקוי ואיטום התעלה.

מלבד הגדלת האזור הרדיולוצנטי מחוץ לשן וספיגה אפיקלית, מתרחשים תהליכים גם בתוך השן. ככל שהזמן עובר כך מתבססים החיידקים בתוך הלשכה והתעלות. הזיהום מתארגן במבנה רב-שכבתי ומוגן (ביופילם). החיידקים חודרים עמוק לתוך הטובולי הדנטינלים ולתוך חריצים, איסטמוס ותעלות לטרליות פנימיות (בין שתי תעלות צמודות באותו שורש). לעיתים אף מתחילה "עששת", ריכוך דנטין באספקט הפנימי של השורש שמחליש לעיתים מאד את חומר השן השארי. 

מסיבה זו, בייחוד בשינייים צעירות, שן מזוהמת ולא מטופלת זמן רב יכולה לפתח דלקת סביב האזור הכותרתי של השורש (תעלות לטרליות כותרתיות) וסביב אזור הפורקציה (תעלות פורקליות). מראה זה נראה דרמתי מאד עד כדי בלתי הפיך. אך הוא אינו כזה. (ראו הדגמה משמאל)

 

פלישה לאזור צידי לאורך השורש

אמרו לה לעקור ולהחליף את הגשר

האם יש עדות תומכת בסיבוך בלתי הפיך?

אזור דלקתי גדול שפלש אל בין השורשים או התקרב לשיניים סמוכות, עלול להיות גם תוצאה של כניסת זיהום מהיר.

חדירת זיהום דרך שולי כתר או סתימה מוגבל בדרך כלל. זו הסיבה שתהליכים זיהומיים לוקחים זמן רב כדי לבוא לידי ביטוי. כאשר יש סדק/שבר/ניקוב בשורש או בכותרת מתקיימת חדירה מהירה יותר של החיידקים פנימה ולכן מצב זה יוביל להרס עצם והתארגנות דלקתית מהירה יותר. מכאן עולה חשיבות ביצוע ביקורות סדירות של שיניים שעברו טיפולי שורש. אם נראה תהליך דלקתי הגודל בקצב מהיר וחריג, יתכן ומדובר אכן בסדק שהוא מצב בלתי הפיך. לעומת זאת, אם יגיע אלינו מטופל עם נגע דלקתי גדול ויספר כי לא היה אצל רופא שיניים כבר 10 שנים, קיימת אפשרות סבירה שמדובר בגדילה איטית לאורך השנים ולכן לא מדובר בתהליך בלתי הפיך הדורש עקירה.

לאחר חצי שנה

האם יש סימנים דלקתיים?

אבחנה מבדלת לדלקת מחייבת אותנו לשקול קיום נגע על רקע גידולי. אזור רדיולוצנטי גדול מרתיע אותנו יותר ומכוון אותנו לכיוון לא שמרני ולא מהסיבות הנכונות.

אם האנמנזה כוללת התלקחויות לאורך התקופה, מיקום הדלקת "קשור" לשן, קיים טיפול שורש לקוי והמראה רדיולוצנטי בלבד (ללא אזורים רדיואופקים), חובה עלינו לבצע את הטיפול השמרני הדרוש, לבצע מעקבים ולהמנע מטיפול אגרסיבי שאינו נחוץ. יש לעשות מאמץ להשיג צילומים קודמים של השן האמורה כדי להסיר חשש בלתי מבוסס שמדובר בנגע על רקע גידולי. ניתן כמובן להתייעץ עם כירורג לפני החלטה סופית. 

במהלך ביצוע טיפול השורש, נוכל לקבל אישור נוסף כי מדובר בתהליך דלקתי, במידה ונשיג ניקוז מוגלתי דרך התעלה.

מומלץ לכלול מעקבים דחופים מהרגיל במקרים חשודים בייחוד אם מדובר במתרפא אחראי שצפוי להגיע באופן סדיר.

שימור זמני לצורך עקירה במצב מיטבי?

בשן זו נעשה נסיון כירורגי ע"י רופא לא מיומן. קיצור השורש העלה ספק לגבי יתכנות שימור השן.

נעשה חט"ש ואפיסקטומי בפגישה אחת. הריפוי היה מהיר ולכן הוחלט להשאיר את השן ולשקמה לטווח ארוך.

האם טיפול שמרני יוביל לפגיעה נוספת או לריפוי גם אם זמני?

אני רואה טעם לשמר שן עם דלקת סב-חודית גדולה גם אם קיים ספק לגבי יכולתה להיות משוקמת ולשרוד למשך שנים רבות. הרשו לי להסביר.

עקירה של שן במצב הנוכחי, יש לה השלכות מיידיות של איבוד עצם באזור צווארי. סילוק השן עם רקמת הדלקת יותיר אתר גדול להשתלת עצם וימנע יכולת השתלה יציבה פרדיקטבילית.

ביצוע חט"ש יוביל לריפוי ובניית העצם הסב-חודית. לאחר הריפוי ניתן יהיה לעקור ולהשתיל במצב מיטבי ועדיף על זה המקורי. יתכן ולאחר השגת הריפוי, ישתנה היחס אל השן האמורה וזאת עקב השגת תמיכה צווארית משופרת עם השגת ריפוי סב-חודי. אם לאחר חצי שנה מהחט"ש לא נראה מגמת ריפוי, הנזק הנוסף יהיה זניח לעומת השנים הרבות של חוסר הטיפול שקדמו.

יש החוששים להמליץ על אפיסקטומי, חידוש טיפול שורש כירורגי, מהחשש לאיבוד עצם בוקלית נוספת לעצם שכבר נספגה. גם חשש זה אינו מבוסס. כאשר הנגע הדלקתי גדול, הוא יוצר בדרך כלל פנסטרציה בוקלית, מצב שאינו מחייב הסרת עצם נוספת במהלך הפרוצדורה. חשוב לציין כי העצם הבוקלית המפונה (חלון מינימאלי) לצורך הניתוח תעבור בנייה מחדש במצב של ריפוי (90% של המקרים המטופלים)

חצי שנה אחרי עם ריפוי מלא. הוחלט לשמר את השן

ומה לגבי פרוגנוזת הטיפול?

מקרים ויטלים המטופלים ע"י מומחה לטיפולי שורש בעלי סיכויי הצלחה גבוהים מאד (מעל 95%). הספרות מראה כי במקרים של טיפול שורש ראשוני במקרים מזוהמים ישנה ירידה בפרוגנוזה של כ 10%. מה הסיבה לכך?

ככל שמבנה השורש מכיל יותר נישות שאינן נגישות בטיפול אורתוגרדי כך עולה הסיכוי שזיהום שארי יוכל לשרוד ולתחזק תגובה דלקתית. לא ניתן לנקות ולאטום תעלות לטרליות ואזורי איסטמוס עמוקים בגישה אורתוגרדית. לא בכל השורשים קיים איסטמוס אפיקלי ולכן ברב המקרים נצליח לסלק מסה חיידקית מספקת תוך כדי קבירת שאר הזיהום באזורים כותרתיים יותר של התעלה, מצב שיביא לריפוי. 

מקרים הכוללים אזורים אי רגולרים ונישות בלתי נגישות באזור אפיקלי, יובילו ל"כשלון". אזורים אלו יהיו נגישים בחידוש טיפול שורש כירורגי – אפיסקטומי.

שילוב פרוגנוזת חט"ש רגיל וחט"ש כירורגי גם הוא מעל 95%

אז מה המשמעות של דלקת נרחבת?

דלקת נרחבת מעידה על זמן ממושך של זיהום פנימי ולכן מעלה את הסיכוי להתבססותו בתעלה. אם מתאר התעלה פשוט ולא התרחשה ספיגה אפיקלית משמעותית, אין סיבה לירידה בפרוגנוזת הטיפול. למשל בשיניים חותכות קדמיות עליונות. אם מתאר התעלה מסובך (שורש מזיאלי של טוחנות למשל, מלתעות ראשונות…) ו/או קיימת ספיגה אפיקלית משמעותית, יש לדעתי ירידה בפרוגנוזת הטיפול. אך לא ירידה המייתרת את ניסיון השימור. יש לבחון כל מקרה (מורכבותו האנטומית) לגופו.

נשאלתי לגבי מאמר זה : מה הפרוגנוזה של שתל מול זו של טיפול בשן עם דלקת נרחבת. ראשית, אפנה למאמרים שכבר כתבתי על שתלים מול שימור שיניים.

שנית, ארצה להדגיש כי השתלה באזור של חסר עצם גדול מקשה מאד על ייצוב השתל ותחליף העצם ומחייב פעולות מורכבות ויקרות מאד. גם התוצאה האסטתית באזור קדמי הוא אתגר משמעותי. 

לסיכום

דלקת נרחבת היא בדר"כ תוצאה של אי איתור הדלקת בשלביה המוקדמים או החלטה מוטעית להשאיר את המצב במעקב ולהמנע מטיפול. (למה אנחנו עושים זאת)

ישנם מצבים שדלקת נרחבת מצביעה על סיטואציה שלא ניתנת לטיפול שמרני (גידול, סדק , ניקוב ישן ועוד) אבל אלו המקרים יוצאי הדופן. במהלך הטיפול אצל אנדודונט ניתן לבדוק האם סיבוכים כאלו אכן קיימים.

המראה ההתחלתי יראה כאזור רדיולוצנטי הממוקם סביב קצה השורש וככל שנמתין, כך אזור הדלקת יגדל בכל המימדים. האזור הרדיולוצנטי יתפשט כותרתית לאורך השורש, יעמיק אל הצד הפלטינלי (העמקה שחבויה מהצילום הדו-מימדי) ולבסוף תגיע אל שיניים ומבנים אנטומים סמוכים. כל זאת, במקרים רבים ללא סימנים או עם סימפטומים חלשים שקל למטופל להתעלם מהם.

טיפול שורש (רגיל או כירורגי) יוביל לריפוי ברוב מוחלט של המיקרים. הנזק הנוסף, שיתרום הטיפול או תקופת המעקב אחריו, זניח יחסית לנזק הקיים וזה שהצטבר במהלך תקופת ההמתנה. עקירת שן במצב בו יש סביבה דלקת נרחבת מחייב השתלת תחליף עצם, הרמת סינוס או טיפולים משקמים כירורגים מורכבים. 

ריפוי יוביל לרווח אדיר, בריאותי וכספי, למתרפא . עולה לכן השאלה….למה לא לנסות?