התשובה הקצרה היא ….לא!!

מטרת מאמר זה, להעמיק את הידע בנוגע לקשר בין שיקום (כתרים, גשרים, מבנים) לטיפול השורש. לצורך כך, יש להבין טוב יותר מהי מטרת טיפול השורש.

מטרת טיפול שורש היא להביא לריפוי דלקת בקצה השורש או למנוע התפתחות דלקת כזו. חשוב לחדד נקודה זו.

ישנם מקרים בהם השן פיתחה דלקת או נמק. מצבים אלו מחייבים ביצוע טיפול שורש. אלו מקרים בהם אין שאלה ויש לבצע את טיפול שורש בהקדם האפשרי.

מאמר זה דן בחלק השני של המשפט, מניעת דלקת עתידית. במקרים בהם החלק הפנימי תקין, ויטלי (חי) ועדיין, עולה השאלה האם לבצע טיפול שורש פרבנטיבי (מונע) במחשבה למנוע בעיות בעתיד ולשפר את שרידות השן. 

האם אכן טיפול שורש מעלה את סיכויי שרידות השן ובאילו מצבים? מהם השיקולים המנחים אותנו בהחלטה האם לבצע טיפול שורש לפני שיקום השנ/יים?

טיפול שורש בפיסקה אחת 

השן בנויה מעטפת קשיחה הנקראת דנטין. באזור הכותרת היא עטופה אמייל. בחלקה הפנימי היא חלולה. אזור זה מכיל את מערכות הגוף (חיסונית, תחושתית). באזור הכותרת החלל גדול יחסית (לישכה) ובאזור השורשים מדובר בתעלה צרה. טיפול שורש הוא כניסה דרך חלל גישה בכותרת אל התעלות הצרות בשורשים, הרחבה, ניקוי ומילוי שלהם. כל זאת כדי למנוע חדירת חיידקים מהרוק לתוך הלישכה, אל התעלות ומשם לגוף דרך קצה השורש. (ניתן להעמיק במאמר הבא)

שיקום השן בפיסקה אחת

לא נוכל לסקור במאמר זה את האינדיקציות (התוויות, המצבים הרבים המובילים להחלטה) לביצוע כתר על שן אבל תהליך ההכנה של הכתר / גשר דומה. גם לא נוכל לבדוק סוגי שיקום שונים (חזיתית (laminate), מילואה (inlay,onlay)). בכל מקרה, העקרון דומה.

הכנת כתר דורשת השחזה הקפית של השן. ההשחזה מטרתה להקטין את השן בכל הממדים, וזאת כדי לפנות מקום לקליפת הכתר שתתיישב על השן המושחזת. השחזת השן הינה ארוע "טראומטי" עבור המערכת הביולוגית הפנימית. הדבר, אגב, נכון גם עבור הכנת סתימה פשוטה. ככל שההשחזה נרחבת יותר, עמוקה יותר, כך גם הטראומה גדולה יותר. ככל שהטראומה גדולה יותר, כך עולה הסיכון שתתפתח דלקת פנימית בלתי הפיכה שתוביל לנמק (החלק החי ימות) וכניסת זיהום. כניסת זיהום יחייב פעולה, בדר"כ ביצוע טיפול שורש (כדי לנקות את הזיהום (החיידקים שחדרו) ולכן עולה השאלה :

אם יש סיכון לנמק מוך השן (החלק החי בלישכה), למה לא לבצע טיפול שורש רוטיני לפני ביצוע הכתר ?

כדי להבין טוב יותר, בואו נתאר מקרה קליני : רופא השיניים הדביק כתר קבוע על שן שלא עברה טיפול שורש מראש. לאחר ההדבקה מייד, לאחר חודש, לאחר שנתיים, החלו כאבים המעידים על התפתחות דלקת במוך השן. עכשיו יש צורך בביצוע טיפול שורש. חשוב להבין כי הדבקה קבועה של כתר, לא מאפשרת הוצאה קלה של הכתר, ביצוע טיפול השורש והדבקה חוזרת. הכנת הכתר כלכך מדוייקת והדבק כלכך חזק כך שיש לחתוך את הכתר כדי להכין חדש או לבצע א טיפול השורש דרך הכתר החדש (ביצוע חלל גישה דרך חור המבוצע במשטח הלעיסי של הכתר). 

מצב בהחלט לא נעים עבור הרופא והמתרפא. המתרפא מרגיש מתוסכל (חשב שסיים את הטיפול) ומעלה השערות אולי הכנת השן לכתר היתה לקוייה, והיא זו גרמה לבעיות עכשיו. התסכול של המטופל עובר ישירות לרופא. במקרים רבים הרופא מבצע את טיפול השורש "על חשבונו" וזאת למרות שלא נפלה טעות במהלך הכנת השן לכתר.

האם ביצוע טיפול שורש מוקדם, ימנע אי נעימות כזו? 

מהם הגורמים המעלים את הסיכון להתפתחות דלקת מוך השן?

  • היסטוריה – ככל שהשן עברה יותר שחזורים (סתימות) בעברה וככל שהם היו יותר עמוקים ולכן נותר פחות חומר שן לצורך שיקום השן העתידי, כך הסיכון עולה להתפתחות דלקת לאחר השחזה נוספת לצורך הכנת השנ/יים לכתר/גשר.
  • הווה – כמות ההשחזה הדרושה משתנה לפי סוג השיקום המתוכנן ומגורמים שונים נוספים. אם השן בהטיה בלסת, יש צורך להשחיזה בצד אחד יותר מהצד השני (כדי "לישר" את מנח השן). אם השן נמצאת בבקיעת יתר, יש צורך ל"קצר" אותה משמעותית כדי שהכתר העתידי יהיה בגובה תקין. חשוב גם להעריך מה מידת התמיכה של החניכיים / עצם ("התאחיזה") סביב השן. שן ללא תמיכה טובה, נמצאת בסיכון מוגבר לדלקת חיצונית אך כשמצב התמיכה גרוע במיוחד, גם קיים סיכון מוגבר לדלקת פנימית.
  • עתיד – חשוב לדעת מהם הכוחות העתידיים שיפעלו על הכתר. אם מדובר בשן קדמית עם כוחות לעיסה נמוכים מאד, מדובר בסיכון נמוך. שן אחורית "מאחזת" (תומכת) מתחת לגשר נמצאת בסיכון מוגבר. ככל שאורך הגשר גדול יותר כך עולה הסיכון. כך גם ככל שלמטופל יש כוחות לעיסה חזקים יותר (ברוקסיזם, הידוק שיניים) כך עולה הסיכון. חשוב גם לבדוק שיש איזון של כוחות הלעיסה בפה ולא מדובר במצב בו על השן האמורה יפלו כל כוחות הלעיסה מפני שאין שיניים סמוכות (איזון סגרי).

לעשות או לא לעשות טיפול שורש רוטיני ?

לעשות או לא לעשות, זאת השאלה

מדובר בטיפול שורש ברמת קושי סבירה ועם רמת סיבוכים נמוכה. אם רמת הסיכון לסיבוך במהלך ביצוע הטיפול גבוהה כך כדאי לשקול להמנע מביצוע הטיפול מפני שהוא כשלעצמו עלול להוביל את השן למצב דלקתי ולבעיות מסובכות בהרבה.

סיכויי הצלחת טיפול שורש

סיכויי הצלחת טיפול שורש בשן ללא דלקת כשמבוצע באופן מיטבי, קרוב ל 100%. 

כשבודקים זאת באוכלוסיה מוצאים ביותר מ 50% מהשיניים שטופלו, דלקות. הסיבה היא, שלא כל הטיפולים מבוצעים באופן מיטבי. יש גם לקחת בחשבון נושא נוסף והוא הסיכון לסיבוך במהלך הטיפול שורש. ככל שרמת הסיכון גבוהה יותר, כך גם סיכויי הצלחת הטיפול נמוכים יותר. כדי לקרוא עוד על סיבוכים במהלך טיפול שורש יש ללחוץ כאן.

אם כמות חומר השן השארי צפוייה להיות נמוכה מאד, וזאת עקב צורך בהשחזה מסיבית (לצורך יישור המנח השן, הנמכתה או בגלל שחזורים מאד עמוקים היסטורים) עולה הצורך לבצע טיפול שורש. ביצוע הטיפול, מאפשר (במהלך בניית המבנה) להגדיל את כמות הכותרת החסרה של השן ולשנות את המנח שלה באופן מיטבי.

חומר השן השארי הצפוי לאחר השחזת השן

ניתן לבצע הערכה גסה במבט חיצוני ותוך שימוש בצילומי הרנטגן לגבי חומר השן שישאר לאחר השחזת השן. באופן מיטבי, יש להכין את השן ולאחר סיום השחזתה לבצע את ההערכה הסופית. ניתן גם להתאים כתר זמני ולבדוק האם מתפתחת בעיה (רגישות עזה לקור). אם השן ממשיכה להגיב לבדיקות באופן תקין, אז ניתן להמשיך 

ככל שמדובר בשן אחורית יותר (עומס לעיסה גבוהה יותר מאחורה), שן שמיקומה מחוץ לקשת השיניים (ויש להשחיזה בצד אחד יותר ממשנהו) וככל שצפוי להיות עליה עומס סגרי מורכב יותר (שן מרכזית התומכת גשר ארוך), כך עולה הצורך להשחיז אותה יותר ולכן עולה הסיכון להתקרב לאזור הויטלי (החי במוך השן) ולכן עולה הגירוי במהלך ההשחזה, לאחר ההדבקה ובמהלך הלעיסה היום-יומית.

ייעודה העתידי של השן המדוברת

מיקום השן בקשת ותפקידה הלעיסי בסיום שיקומה הוא מרכיב חשוב. כאשר השן נמצאת מסודרת במיקום תקין בתוך קשת השיניים הקדמית, דרושה השחזה מינימאלית לצורך הכתרתה. ההשחזה במיקום קדמי, קלה יחסית וניתן לבצעה באופן שמרני. העומס הסגרי הצפוי באזור הקדמי נמוך ושמירת ההגיינה האורלית (ניקוי השיניים) קלה יחסית. כל הגורמים הללו מקטינים את הסיכון להתפתחות נמק עתידי.

ביצוע טיפול שורש בשן שעברה כתר, בדר"כ, מסובך יותר מהסיבות הבאות:

  • התגובה להשחזת השן היא הסתיידות, הצרות הלישכה והתעלות. ככל שלישכה צרה יותר, כך קשה יותר לאתר את מפתחי התעלות. ככל שהתעלות צרות יותר, כך קשה יותר להרחיב אותן ללא סיבוך.
  • אם מבצעים את טיפול השורש דרך הכתר הקיים, קיים קושי לדעת את מנח השן מתחת לגשר/כתר. במקרים רבים, מבצע הרופא שינוי של המנח מתחת לגשר. מצב זה גורם לסיכון לקידוח בכיוון שגוי וביצוע ניקוב (חור בדופן השן) במהלך נסיון איתור התעלה.
  • יש גם לציין כי שן המכוסה עם כתר, אינה נגישה לבדיקות ולכן קשה יותר לאבחן האם היא אכן "חולה" אם לאו.

מאחורי הקלעים

עלויות – ביצוע טיפול שורש רוטיני ומבנה מעלים את עלות שיקום השן. אם טיפול השורש מסובך והמטופל מופנה למומחה לטיפולי שורש, מדובר בעלות משמעותית.

חוסר ויטליות השיניים- ביצוע טיפול שורש מבטל את תחושת השנ/יים ולכן מדובר בהקלה משמעותית לרופא (אין צורך לבצע הרדמות) ולמטופל (אין רגישות טרמלית)

התמודדות עם דלקת עתידית – ביצוע טיפול שורש מבטל את החשש של הרופא להתפתחות דלקת פנימית, צורך בטיפול שורש לאחר הדבקת השיקום והתמודדות עם התסכול של המתרפא.

השיקום הזמני – כלי הכרחי בתהליך קבלת ההחלטות

באופן מסורתי, היה הכתר הזמני חלק אינטגרלי מתהליך ביצוע הכתר הקבוע. מיד לאחר השחזת השן הודבק הכתר הזמני. בדר"כ, הכין רופא השיניים במקום מאקריל את הכתר. יש להבין, כי לכתר הזמני תפקידים רבים:

  • הוא מדמה את צורתו ומיקומו של הכתר הסופי ובכך מאפשר לדמות באופן מיטבי את תפקודו של הכתר הסופי. כאשר מאתרים בכתר הזמני אזורים דקים מאד, הדבר מעיד שאזורים אלו יהיו דקים ושבירים גם בכתר הקבוע.
  • הוא מכסה את השן המושחזת. השחזת השן גורמת לפני השטח להיות חשופים לכניסת זיהום מהרוק. התאמה מיטבית של הכתר הזמני מונעת חדירת חיידקים אל תוך השן. אי התאמה בשוליים ופני השטח הפנימיים תגרום לגירוי חזק של החלק החי ולהעלאת הסיכון להתפתחות דלקת. מסיבה זו, אין להישאר ללא כתר זמני ויש להדביקו מיד לאחר נפילתו.
  • נפילות חוזרות של הכתר הזמני מצביעות על חוסר התאמה וכן על השחזה שאינה יוצרת אחיזה מספקת. חוסר אחיזה של הכתר הזמני יעיד על חוסר אחיזה עתידי של הכתר הקבוע. מצב שיש לתקנו לפני הדבקה קבועה.
  • ולענייננו, הכתר הזמני מאפשר לנו לבחון מצבים בהם אנו חוששים מהתפתחות דלקת עתידית. נוכל במצבים אלו, להאריך את זמן השהות עם השיקום הזמני. אם השן לא מפתחת דלקת או כל סימן חריג במהלך מספר שבועות עם הכתר הזמני, (נוכל לבדוק תקינות השן לאחר תקופת ביקורת) סביר ביותר כי אין צורך בביצוע טיפול השורש. 

לסיכום

אין צורך בביצוע טיפול שורש באופן רוטיני לפני ביצוע שיקום. אם נשווה את הסיבוכים במהלך ולאחר טיפול שורש, הם שווים לסיכונים להפתחות דלקת עתידית בעקבות השחזת השן. 

כמובן שיש לבחון כל מקרה לגופו. רופא השיניים יטה לבצע טיפול בשיניים עם היסטוריה של שחזורים מאד עמוקים, במצבים המחייבים השחזה משמעותית, בשיניים עם עובי קירות דק וכאשר רמת הקושי של טיפול השורש נמוכה. במקרים בהם יש ספק, ניתן לבצע את ההשחזה ולשקם עם שיקום זמני מותאם באופן מיטבי ולתקופה ארוכה מהרגיל, וזאת כדי לבחון הלכה למעשה את השן במצבי הלעיסה השונים ולבדוק לאורך תקופת הביקורת שאכן השן שומרת המצב תקין ובריא.

ביצוע טיפול שורש רוטיני, פרבנטיבי אינו מבטיח שלא תתפתח דלקת. אם טיפול השורש לקוי, היא תתפתח לאחר מספר שנים, מצב שיחייב ביצוע כל השיקום מחדש או ביצוע חידוש טיפול שורש דרך הכתר או ביצוע טיפול שורש כירורגי – אפיסקטומי.