עקירה ושתל או שימור השן

לפני החלטה בלתי הפיכה כמו, עקירה ושתל, השלב הראשון בכל טיפול הוא הכנת תוכנית הטיפול. עלינו, רופאי השיניים, לבחון את כל האופציות הטיפוליות. עלינו להציג את תוכניות הטיפול האפשריות, כלומר את חלופות הטיפול. לכל חלופה יתרונות וחסרונות. החלטה מה לעשות עם שן אחת קשורה לתוכנית הטיפול הכוללת. אבל לבסוף הכל מתכנס לשתי החלטות בסיסיות:

  •  עקירת השן – עקירה ושתל,גשר או תותבת
  • שימור השן – חידוש טיפול שורש, אפיסטוקמי, מעקב

כדי להכין תוכנית טיפול, יש להחליט על סיכויי השן לשרוד.

אנו בוחנים שלושה מרכיבים עיקריים : כמות חומר השן הקיימת בכותרת ובשורש, תמיכת החניכיים ומצב הזיהום בשן. קיימים שלושה מצבים.

השן במצב גרוע – עקירה ושתל

במצב בינוני – קיים סימן שאלה

השן במצב טוב – שימור  השן

  • חסר ניכר בכותרת ולעיתים גם בשורש, סדק או שבר בכותרת או בשורש
  • אחיזת השן עצם נמוכה, קושי צפוי בהצלחה בעצירת נסיגת החניכיים
  • סיכויי הצלחה נמוכים בביצוע חידוש טיפול שורש או אפיסטוקמי ע"י מומחה לטיפולי שורש

  • הכותרת חסרה מספר קירות אליו שנותרו דקים, אורך השורש קצר.
  • ישנה נסיגת חניכיים, אחיזת השן בעצם אינה טובה. יש לבצע טיפול חניכיים.
  • יש דלקת בקצה השורש. צפוי קושי להצליח בביצוע חידוש טיפול השורש.

  • אין הרס של הכותרת השורש אורך (יחס אורך כותרת/שורש נמוך)
  • מצב החניכיים והעצם האוחזות בשן  טוב. נסיגת חניכיים מינימאלית.
  • אין דלקת בקצה השורש או באזור אחר סביב השן

אין ספקות, אין צורך בעירה ושתל

עקירה ושתל – פתרון קל

למה הכוונה פתרון קל ?

  • במצבים רגילים – העקירה פשוטה ומהירה.
  • עקירה היא הפתרון המהיר ביותר לדלקת בשן – אין שן אז אין דלקת
  • לאחר העקירה אין יותר דילמות. אין צורך בחידוש ע"י מומחה לטיפולי שורש, או התאמת החניכיים ע"י מומחה לחניכיים, אין צורך במציאת פתרונות יצירתיים לקשיים הקיימים בשחזור השן והחזרתה לתפקוד.

עקירה ושתל זה אולי פתרון קל אבל לא תמיד זה הפתרון הנכון, הזול או המהיר. (להרחבה – שתלים הם לא מה שחשבנו)

המחקרים בדקו נושא זה ומצאו שכדאי לשמר את השן גם  אם זה כרוך בסיכון שההשקעה הכספית תרד לטמיון. אם נפריד את הנושא הכלכלי מהבריאותי, מבחינה בריאותית, תמיד ישתלם למטופל לנסות "להציל" את השן. המציאות מראה לעיתים, גם כי אופן הטיפול השמרני, שמתרחק מעקירה במצבים עם סימני שאלה, משתלם גם כספית. מטופלים ששמים את השיקול הכלכלי בצד, ישמרו על יותר שיניים ויהנו יותר מבריאות דנטלית טבעית. זה נכון…המאמץ להשאיר את המשנן הטיבעי, כרוך בהוצאה כלכלית, יותר מאתגר, דורש יותר מחשבה ומחייב שילוב של מספר אמצעים ודיסיפלינות.

שימור השן עם פרוגנוזה בינונית – סיכון לרופא ולמתרפא

שימור שן עם פרוגנוזה בינונית (סיכויי השרידות אינם טובים אך גם אינם גרועים) מורכב משימור שן במצב טוב. ניקח דוגמה בה יש צורך בהכנת כתר. לא ניתן להסתפק בביצוע הכתר בלבד (כפי שניתן כשמצב השן טוב), אלא, יש צורך בטיפול שורש חוזר, הכנת החניכיים לקבלת הכתר (לעיתים דרוש ניתוח חניכיים) ואז הכנת מבנה וכתר בתנאים לא אידאלים.

אם הטיפול הצליח…הרופא "יוצא גדול". הוא נחשב לשמרני, "הציל את השן", חסך עלויות של שתל. מכיוון שמדובר במצב התחלתי לא אידאלי, יתכן והכל "יכשל" ויהיה צורך בעקירת השן בטווח הקצר.

התוצאה…מטופל מאוכזב, ששילם ממטיב כספו וצריך לאחר הזמן היקר והפגישות הרבות לחזור לתוכנית הטיפול שהוצעה לו בתחילת הטיפול – עקירה ושתל.  הוא עלול לאמר לרופא "אם הייתי יודע שזה ייכשל לאחר שנה, לא הייתי מסכים לתוכנית הטיפול", זאת  למרות שהרופא יידע אותו לפני תחילת הטיפול בסיכונים.

רופא השיניים בדילמה : עקירה ושתל נראים כפתרון "פשוט יותר". פשוט יותר למי? לעיתים גם לרופא וגם למטופל. אך האם זה הפתרון ה"נכון"?

ברב המקרים הדבר תלוי בשני הצדדים. הרופא צריך להיות בטוח ומנוסה מספיק כדי לבצע תוכניות טיפול "אתגריות" יותר. המתרפא צריך להסכים לתוכנית הטיפול ולתת לרופא את התחושה כי יקבל מצב של כשלון בטווח הקצר. במידה והרופא יעריך כי מדובר במטופל שאינו מוכן ל"נסיונות" (גם במצב שאין לו את היכולת הכספית) ימליץ לו על עקירת השן. הוא לא יקח סיכון אלא ילך על תוכנית סטנדרטית ו"בטוחה" יותר עבורו (הרופא). עקירת השן מציבה את המטופל במצב בלתי הפיך.

באו נבחן את שתי האופציות הטיפוליות, שתי האופתיות המשמרות…

שבר מסובך - שיקום השן אפשרי אך מסובך

חידוש טיפול שורש – אופציית השימור הראשונה

  טיפול השורש כשל. יש דלקת בקצה השורש למרות טיפול השורש המבנה והכתר. בין אם הסיבה היא טיפול שורש לקוי או שיקום (כתר ומבנה) לקוי, בין אם מדובר בטיפול שורש ושיקום חדש או ישן מאד, יש כרגע זיהום. מיקום הזיהום בתעלה בקצה השורש וכדי להתגבר על הזיהום יש להגיע לאזור זה, לנקות ולאטום אותו מחדש.

   חידוש טיפול שורש הוא בעצם טיפול שורש חוזר. במהלכו יש צורך לחדור דרך הכתר (לעתים יש להסיר את הכתר לחלוטין) ולסלק את המבנה (הסתימה). לאחר מכן יש להוציא את כל סתימת השורש הישנה. חשוב להבין שיש לשפר משמעותית את טיפול השורש הקודם. יש לנסות ולאתר תעלות שפוספסו בטיפול הראשוני, להגיע קרוב יותר לקצה השורש מהטיפול הראשוני ולבצע כמות שטיפות גדולה משמעותית מזו שבוצעה בטיפול הראשוני. הסיבה היא, חיידקים. יש להתגבר על חיידקים עמידים, אחרת הזיהום יישאר והדלקת בקצה השורש תמשיך.

  במהלך חידוש טיפול שורש, האנדודונט, מומחה לטיפולי שורש, משתמש במיקרוסקופ כדי לאתר אזור מזוהמים ותעלות שלא טופלו בטיפול הראשוני, ציוד וחומרים מתקדמים כדי לחטא את התעלה ולהתגבר על מדרגות ומכשולים מהטיפול הראשוני. זמן הטיפול אצל מומחה ארוך ולכן גם זמן ואיכות ניקוי התעלה טוב יותר.

   חידוש טיפול שורש מהיר וקצר יגמר בכישלון נוסף. ולאחריו המלצה על עקירת השן וביצוע שתל. פתרון "הקסם". פתרון זה קל לרופא, נראה קסום למתרפא אך שגוי מבחינות רבות. לשתל עלות גבוהה, יש לעתים צורך בהשתלת עצם והרמת סינוס, הוא מפתח מחלת חניכיים חשוכת מרפא. השתלים נקלטים את הקליטה הראשונית אך לאורך זמן מפתחים סיבוכים מאוחרים.

  כאשר חידוש טיפול שורש מבוצע בסטנדרטים הגבוהים ביותר ומצליח, מבוצע מבנה וכתר והשן יכולה להחזיק תקופת חיים. לכן המאמץ על שימור שיניים, גם אם הם במצב "לא מי יודע מה", משתלם .

אפיסטוקמי – אופציה השימור השנייה

כאשר הכתר והמבנה תקינים וקיים קושי צפוי בהצלחה של חידוש טיפול השורש, ניתן לבחור באופציה שנייה להשגת ריפוי הדלקת בקצה השורש.

אפיסקטומי, חידוש טיפול שורש כירורגי, הוא ניתוח מקומי בו אנו עושים "חלון" בחניכיים, ודרכו מגיעים לקצה השורש המודלק. לפני בחירה באופציה זו, יש לוודא כי קצה השורש הדלקתי נגיש  לטיפול (אינו רחוק מידי) וכן שהטיפול בטוח (הסיכוי לסיבוך קטן מאד).

יתרונותיו של האפיסטוקמי הוא  שמדובר בטיפול אחד ולא בטיפול ארוך הכולל פגישות רבות הכוללות חידוש הכתר וטיפול השורש ולעיתים ניתוח חניכיים משלים. האפיסטוקמי מאפשר שימור הכתר או הגשר, אינו כואב ולאחריו בדר"כ יש קצת נפיחות ומעט כאבים. מדובר בטיפול כירורגי בהקף קטן עם רמת סיבוכים נמוכה. ריפוי הדלקת בקצה השורש מהיר יותר לאחר אפיסקטומי מאשר לאחר חידוש טיפול שורש, תכונה שמאפשרת ודאות רבה יותר במקרים עם תוכנית טיפול מורכבת יותר.

לסיכום

מחקרים מראים כי כדאי להשקיע בשן עם פרוגנוזה בינונית וכי ההשקעה משתלמת. מחקרים אחרונים מראים אף כי "שתל" הוא לא פתרון אידאלי. גם שתלים נכשלים (יותר משחשבו בעבר). מתרפא עם נטייה למחלת חניכיים יפגין את אותה נטייה לסיבוך בחניכיים סביב השתל. מתרפא עם כוחות לעיסה אגרסיבים, יפעיל את אותם כוחות הלעיסה ההרסניים לשתלים. מתרפא מעשן מגדיל את הסיכון לדחיית השתל.

לסיכום, אני ממליץ לפני החלטה בלתי הפיכה על עקירה להתייעץ עם מומחה לטיפולי שורש ועם מומחים מדסיפלינות נוספות כדי לקבל את התמונה הרחבה, ואת מגוון האפשרויות.