לכאורה, טיפול "סטנדרטי", יום יומי. מצד שני, מביני עניין יודעים את מידת המורכבות הקיימת בכל פרוצדורה וכמה החלטות על רופא השיניים לקחת לפני הטיפול ובמהלכו, כדי לבצע את הטיפול באופן מיטבי.
בתוכנית הטיפול, על רופא השיניים לקבוע כמה נקודות עוגן חשובות. עליו להחליט האם לעשות טיפול שורש לפני ביצוע הכתר, איזה סוג מבנה מתאים, האם טיפול השורש פשוט או מורכב ודורש הפנייה לאנדודונט מומחה.
נדון ביתר פרוט בהחלטות וביצוען.
יש מספר חלופות לשחזור ושיקום שן
חומר שן שארי
איבוד חומר שן יכול להתרחש, ברוב המקרים, עקב עששת (חור, ריקבון) או שבר (לאחר חבלה). במיעוט מהמקרים, עלינו להכין כתר כדי לשנות את מנח השן בלסת או לשפר את הנראות שלה.
ככל שהחסר קטן יותר, כך נוכל לפתור את הבעיה עם שחזור (סתימה) "מידי". "מידי", הכוונה בפעולה המבוצעת במרפאה. כאשר ההשלמה הנדרשת גדולה, נעזר בשחזורים מעבדתיים, הדורשים לקיחת מטבע והכנה ע"י טכנאי.
על רופא השיניים לבחון את המצב הייחודי הנמצא מולו ולהתאים את השחזור המתאים. שחזור רגיל (אמלגם או חומר מרוכב / קומפוזיט), מילואה (onlay / inlay), מעבדתי או במקרה הנרחב ביותר, כתר.
החשש שתתפתח דלקת בעקבות פרוצדורה בשן ויטלית
כל קידוח בשן "ויטלית" (שלא עברה טיפול שורש) זו טראומה, מצב המעמיד אותה בסכנה. למה הכוונה?
שן ויטלית היא שן שחלקה הפנימי חי. במרכז השן, ב"לשכה", קיימת מערכת כלי דם, מערכת בקרה לגירויים חיצוניים ופועלת גם מערכת הגנה ברקע. קידוח בשן, זו בעצם פעולה כירורגית שמביאה לתגובה. באופן רגיל תוכל השן להתמודד עם הגירוי (הקידוח). לעיתים רחוקות, התגובה תהיה סוערת ותוביל לנמק (מוות של הרקמה החיה). מצב זה יוביל לכניסת זיהום והתפתחות דלקת. מצב זה מסבך את המצב ומחייב לבצע טיפול שורש.
לאחר השחזת שן ויטלית לכתר, מוסר האמייל והדנטין החלול נשאר חשוף. כל רגע בו השן חשופה לרוק (זיהום), קיימת סכנה לחדירת זיהום לתוכה. מסיבה זו, קיימת חשיבות לבניית כתר זמני מותאם באופן מיטבי לשן עד להכנת הכתר הקבוע והדבקתו הסופית.
מסיבה זו, כדאי להשלים כתר קבוע, בשן שלא עברה טיפול שורש, כמה שיותר מהר וזאת כדי להקטין את הסיכון לחדירת זיהום והתפתחות דלקת פנימית.
האם תמיד צריך לעשות טיפול שורש לפני הכנת כתר?
טיפול שורש מבצעים רק כשחייבים
טיפול שורש נבצע כאשר:
- השן עברה דלקת פנימית והיא עכשיו נמקית (אין בה זרימת דם ותחושה). במקרים רבים חדר זיהום לתעלה ויש דלקת בקצה השורש.
- השן עוברת דלקת חריפה ויש כאבים חזקים. במצבים בהם הדלקת הינה בלתי הפיכה, אין מנוס ויש לבצע את הטיפול.
- השן עלולה לעבור דלקת בעקבות פרוצדורה מתוכננת (קיצור השן, השחזה מסיבית שלה…). על הרופא לבצע את הפעולה ולאמת את נחיצות טיפול השורש.
מצבים תדירים בהם נבצע טיפול שורש:
- סילקנו את כל העששת, פרצנו למוך השן ולא ניתן עוד לשמר את החלק החיי.
- השחזנו את השן והחלק הפנימי החי נחשף
- השן אינה מגיבה באופן תקין לבדיקות ואנו מעריכים כי היא נימקית (מתה) או דלקתית באופן בלתי הפיך.
- התרחש שבר של השן עם חשיפת החלק הפנימי או חבלה בעוצמה גבוהה שהזיזה את השן ממקומה.
מה ההגיון בטיפול שורש "מניעתי"
ישנם רופאים המבצעים טיפול שורש באופן שגרתי לפני ביצוע כתר. להערכתם, טיפול כזה ימנע בעיות עתידיות. למה הכוונה?
ככל ששן עוברת יותר פעולות (סתימות חוזרות, השחזה לכתר, הבקעה וכו..) במהלך החיים שלה, כך עולה הסיכון שהחלק החי, הפנימי, מוך השן, יעבור נמק (ימות) ותתפתח דלקת
התפתחות דלקת "חדשה" בשן עם כתר חדש זו אי נעימות לכולם. המטופל, שחשב שהטיפול הסתיים, סובל לפתע מכאב חזק מהשן ונדרש לטיפול חרום. כמו כן, הוא מגלה שהעלות של תכנית הטיפול לפתע עולה ויש צורך לבצע טיפול שורש מורכב יותר דרך הכתר ולאחריו מבנה.
הכתר ה"מושלם" שלו עובר קידוח (חלל הגישה לטיפול השורש), זה לא היה בתוכנית…
כדי להקדים "תרופה" למכה, מבצע הרופא טיפול שורש. הטיפול (שלא דרך הכתר) פשוט יותר, סיכויי ההצלחה שלו גבוהים (כי לא חדר זיהום לתוך השן) ודרך אגב, נוצר מצב נח יותר לטיפול, אין צורך להרדים את השן בכל הפעולות הדרושות לצורך מדידת השן והתקנת הכתר.
לכאורה, הגיוני.
ולמרות זאת, ההמלצה הכללית של ארגוני המקצוע, היא לא לבצע טיפול שורש מניעתי. יש לשקול כל מקרה ספציפי ולהעדיף להימנע מטיפול מניעתי כאשר ניתן.
מה הסיבות להעדיף לבצע כתר על שן ללא טיפול שורש?
טיפול שורש מניעתי היא גישה מיושנת ומתאימה רק למקרים חריגים
- איכות טיפול השורש, המבוצעים בקהילה, נמוכה.
- מנגנון ההתרעה הטבעי של השן מוסר.
- רמת הסיבוכים במהלך טיפול שורש שקולה כנגד הסיכוי להתפתחות דלקת עתידית.
- מומחה לטיפולי שורש יכול להתמודד עם טיפול מורכב דרך הכתר או לחילופין, ניתן להסיר את הכתר (עדיף לחתוך אותו ולהכין חדש ולא "לדפוק" אותו ולסכן את שלמות קירות השן הנותרים)
האם לבצע טיפול שורש דרך הכתר החדש או להסיר אותו?
ביצוע טיפול שורש דרך כתר הינו מורכב יותר (דורש מיומנות רבה יותר) מאשר ביצוע אותו הטיפול לאחר הסרת הכתר.
הסרת הכתר מאפשרת הבנה טובה יותר של מבנה השן ומיקום הלשכה ומשפרת את יכולתנו לאתר את פתחי התעלות. לרופא יש אוריינטציה טובה יותר ובכך ניתן להוריד את הסיכון לסיבוך (בעיקר ניקוב דופן השן בניסיון חיפוש אחר מפתחי התעלות).
מצד שני, הושקעו הרבה מאמצים בהכנת הכתר. הפנייה למומחה לטיפולי שורש מאפשרת ביטחון בביצוע הטיפול דרך הכתר. במהלך הקידוח דרך הכתר, קודחים דרך חלון קטן ולכן ניתן לשמר את הכתר ללא השלכות משמעותיות על שרידותו (בד"כ החרסינה אינה נפגעת במהלך הקידוח).
יש לבחון, אם כך, את הקושי הצפוי בקדיחה דרכו והסיכוי לאיתור התעלות. אם צפוי קושי רב, מומלץ להסיר את הכתר. אחרת, ניתן לבצע את הטיפול דרכו ולבחון את המצב שוב במהלך הטיפול.
האם תמיד צריך לעשות כתר לאחר ביצוע טיפול שורש?
למה בכלל עושים כתר?
נניח סיבות אסתטיות בצד (הצורך לשנות צבע ומיקום שן), עיקר הצורך התפקודי, הוא לכסות את השן כדי למנוע שבר עתידי ואיבוד השן.
כוחות הלעיסה הם כוחות חזקים מאד. רוב הכח מתרכז על השיניים הטוחנות האחורית. לשיניים אלו יכולת לעמוד בעומס יחדיו. איזון הכוחות בפה הוא קריטי. איבוד שן אחורית, יעביר עומס לשן סמוכה. אם לא נחזיר את האיזון, השן הסמוכה עלולה להיכנע תחת העומס. התוצאה יכולה לבוא לידי ביטוי בשבר כותרתי או איבוד תמיכת העצם סביבה ונסיגת חניכיים עד להתנדנדות השן.
אם כך, על רופא השיניים לשקול בכל מקרה מה עוצמת הכוחות המופעלים על השן וכמה השן חזקה, אן במילים אחרות, כמה חומר שן נשאר מהשן המקורית. אם הכוח גדול וכמות השן השארית נמוכה, כדאי לבצע כתר. במקרים מסובכים, כדאי להתייעץ עם מומחה לשיקום הפה.
כתר איכותי, חובק היטב את חומר השן ובאופן מדויק. קל לרשום וקשה לבצע.
חובק היטב – הכוונה ששולי הכתר מונחים באופן הדוק על חומר שן ולא על שחזור. באופן זה, הכתר מכסה את השחזור (סתימה או מבנה) ואת שוליו. אזור החיבור בין המבנה לחומר השן מהווה נקודת תורפה לחדירת זיהום. בכך נוצר איטום מיטבי וחוזק מכאני עם העברת כוחות נכונה.
מדויק – הכוונה ששולי הכתר, שהם הטבעת ההיקפית מפני חדירת הרוק פנימה לתוך השן, יהיו מהודקים ומדויקים על שולי השן. אזור שוליים פתוח, עלול לגרום לכניסת זיהום מהרוק, חדירה לתעלות והכשלת טיפול השורש עם יצירת דלקת.
מבנה הוא החוליה המקשרת בין טיפול השורש לכתר
בסיום טיפול שורש, נותר אזור מרכז השן, הלשכה, עם שחזור זמני. זהו אזור הגישה לתעלות דרך הכותרת. השחזור הזמני שומר על חומר מילוי התעלות (סתימת השורש) נקי במהלך התקשות הדבק. את השחזור הזמני יש להחליף בהקדם האפשרי במילוי קבוע הנקרא, "מבנה". אי החלפת הסתימה הזמנית בזמן, תוביל להתפרקות החומר ודליפה של רוק (זיהום) אל התעלות. באופן זה, תיפגע איכות טיפול השורש שבוצע ויהיה צורך לחזור עליו. המבנה מהווה, אם כך, שכבת איטום נוספת (מלבד חומר איטום התעלות) למניעת חדירת זיהום לתעלות ויצירת דלקת.
מלבד איטום, מהווה המבנה בסיס התומך את הכתר. על רופא השיניים להחליט על סוג המבנה המתאים. המבנה יכול להיות מחומרים שונים, הוא יכול לכלול גם יתד (חלק/בורג הנכנס לעומק התעלה ומעגן את המבנה לשן) והוא יכול להיות מוכן באופן מידי (במרפאה ע"י הרופא המטפל) או מעבדתי (דורש לקיחת מטבע ע"י הרופא והכנה במעבדה ע"י טכנאי).
אין חובה להחדיר יתד אל תעלות השורש אם אין צורך בעיגון המבנה לשורש. ככל שחסר יותר חומר שן כותרתי כך יהיה צורך להוסיף יתד, עמוק יותר לעיגון המבנה.
חשוב להבין שככל שהמבנה גדול יותר (רוחב וגובה) ועמוק יותר, כך עולה הסיכון להתפתחות סדק בקירות השארים של השן. סדק יכול להיווצר במהלך לעיסה (כוחות הלעיסה הם כוחות חזקים בייחוד באזור המשנן הפנימי) או למשל, במהלך ניסיון הוצאת היתד או המבנה (לפני ביצוע טיפול שורש חוזר, חידוש טיפול שורש)
לכן, בחינת סוג המבנה, היא קריטית לפני החלטה על ביצוע טיפול חוזר. כאשר הסיכון בהוצאת המבנה ויתד גבוה, נעדיף לעקוף מכשול זה ולבצע אפיסקטומי.
למה הכוונה ב"גלוי" ו"נסתר"?
כאשר אנו מבצעים פרוצדורה דנטלית, ישנם אלמנטים שקל לבחון במהלך הטיפול , עם סיומו וגם כאשר אנו בוחנים טיפול ותיק.
אבל קיימים אלמנטים שקשה או בלתי אפשרי לבחון. אנסה להסביר דרך דוגמאות.
טיפול שורש
הרחבתי בנושא זה בפוסטים קודמים, אבל אציין כי ניתן, יחסית בקלות, לבחון האם בוצע טיפול לכל אורכו של השורש. כמו כן, ניתן לבחון האם הורחבה מספיק התעלה והאם חומר האיטום ממלא באופן טוב את נפח התעלה הסופי. באופן זה ניתן להעריך את איכות טיפול השורש שבוצע.
אבל קיימים אלמנטים חבויים. למשל, האם במהלך הטיפול הונח סכר גומי ואזור הגישה לתעלות עבר בידוד אטום. בידוד השן במהלך הטיפול הוא קריטי לשמירת נקיון התעלה.
לא ניתן גם לדעת בוודאות האם התעלה נוקתה באופן תלת-מיימדי. (ראו איור משמאל). צילום הרנטגן מראה תמונה דו-מיימדית ולא יוכל להראות אזורים שלא נוקו ולא נאטמו. גם אם נעזר בסיטי, לא נוכל לדעת בוודאות שלא נותרו אזורים מזוהמים" שימנעו ריפוי בקצה השורש.
לא נוכל גם לדעת האם לאחר טיפול השורש בוצע שחזור זמני אטום. אם השחזור הזמני נפל, נשבר או שהיה דק מידי, הייתה אפשרות לרוק לחדור דרכו ולזהם את האזור הנקי של התעלות.
מבנה
התאמת סוג המבנה הוא נושא מורכב. יש לקחת בחשבון גורמים רבים. גורם חשוב ראשי הוא, חומר שן שארי. ככל שיש פחות מהשן המקורית כך יש להשלים יותר עם המבנה. ככל שיש להשלים יותר שן עם המבנה, כך יש להעמיק את גודל היתד. כמו כן, יש לקחת בחשבון מה העומס שיפעל על שן.
אני ממליץ להשלים את המבנה מיד בסיום טיפול השורש כדי ליצור איטום מידי של התעלה (טיפול השורש) והאזור הכותרתי (המבנה). אין צורך להמתין שבוע בין מועד סיום טיפול השורש ועד לקביעת תור .
כשאנו בוחנים את המבנה והיתד שבוצעו בשן, נוכל לבחון האם גודל המבנה והיתד מתאימים (אינם גדולים מידי ואינם קטנים מידי). מלבד הגודל, נוכל גם לבדוק האם היתד הוכנס בזווית נכונה בתוך השורש.
לא נוכל לדעת האם בוצע המבנה בתנאים נקיים (עם סכר גומי) והאם הוא הותאם והודבק באופן מיטבי לקירות התעלה. כל עוד הכתר לא הוסר, לא נוכל לבחון את המבנה מכל צדדיו.
כתר
שאלות בתחום כתרים אני ממליץ להפנות למומחה לשיקום הפה.
למרות זאת, חשוב לי להדגיש את חשיבות איכות הכתר (והכתר הזמני) להצלחת הטיפול כולו. תחילתו של הטיפול בשורש אבל הצלחתו תלוי בכל הגורמים, כולל בשיקום (המבנה והכתר).
גם בהכנת הכתר קיימים אלמנטים שניתן לבחון גם לאחר סיום הטיפול. ניתן לבחון התאמה לחניכיים (הכתר אינו חודר עמוק מידי לתוך החניכיים). ניתן לבחון משטחי מגע (אין דחיסת מזון ויש מגע טוב המתנגד קלות להחדרת חוט דנטלי). ניתן לבחון ברנטגן ובבדיקה קלינית (באופן חלקי) את התאמתו לשוליים. ניתן גם לבדוק נקודות מגע של הכתר עם השן בלסת הנגדית. במבחן הזמן, ניתן לבדוק שהחרסינה עומדת בכוחות הלעיסה. לאחר בחינת הבריאות, התפקוד נוכל לבחון לבסוף גם את איכות הכתר מבחינה אסתטית.
חלק מהאלמנטים שציינתי בפסקה הקודמת אינם קלים למדידה ובחינה. ההתאמה השולית (התאמת הכתר לשולי ההשחזה) קשה לבחינה בכל היקף השן. ללא הסרת הכתר, לא ניתן לבדוק האם ההשחזה בוצעה בזוויות נכונות. גם עוצמת העומס המתרחש בכל נקודת מגע (עם הלסת הנגדית) בזמן לעיסה קשה להערכה.
במקרים מורכבים (הפרעות לעיסה, חסר שיניים גדול וכו…), אני ממליץ לפנות למומחה לשיקום הפה.
שמתם לב, שסוג הכתר (סוג והקף החרסינה) הוא אלמנט חשוב אך אינו נמצא בחזית
לסיכום
טיפול שורש, מבנה וכתר הם סדרת טיפולים שגרתיים. מטרתם לשמר את השן, להחזירה לתפקוד תוך כדי מניעת חדירת רוק מזוהם, דרכה אל העצם. בכך, למנוע חדירת זיהום לגוף ויצירת דלקת (התגוננות הגוף מפני הזיהום)
ביצוע נכון של ה"שלישייה" מתחיל בבדיקה ואבחנה נכונה של המטופל והמצב הקליני של השיניים שלו. החלטה ראשונית שגויה תוביל לסדרת פעולות שגויות שיגררו תוצאה עם "הצלחה" קצרת מועד. הבנה נכונה של המתרפא, מצבו הדנטלי והמצב הספציפי של השן המטופלת, יובילו לבחירת דרך פעולה נכונה, התאמת שיקום שיחזיק מעמד בעומס הסגרי לאורך שנים ארוכות.
כל טיפול (מן השלושה) מורכב מעשרות פעולות מדויקות עוקבות. "עיגול פינות" יוביל לירידה בסיכויי ההצלחה. כאשר הטיפול מבוצע בסטנדרט המקצועי הגבוהה ביותר, יכולה השן להחזיק את כל תקופת החיים.
טיפול לקוי, בין אם זה טיפול השורש, המבנה או במהלך הכנת הכתר, יובילו להצלחה זמנית (ניצחון בקרב) אבל לכישלון בטווח האורך (הפסד בקרב).