האם הייתם עוקרים את השיניים המוצגות?
התבוננו בצילום האבחנתי בכל אחד מהמקרים המוצגים. קבלו, לצורך הדיון, כי בכל אחד מהמקרים, טיפול שורש חוזר (בגישה כותרתית) אינו כדאי.
האם הייתם שוקלים טיפול שורש בגישה חודית, כירורגית – אפיסקטומי?
אשמח לקבל תגובות דרך דף צור קשר.
במהלך הדיון במקרים השונים אני מעלה מספר נקודות מעניינות:
- אזור רדיולוצנטי סב-חודי הוא דלקת אלא אם הוכח אחרת. גודלו הוא בדר"כ אלמנט של זמן אי-טיפול ולא מנבא של סיכויי ההצלחה.
- יש לבחון את שתי חלופות הטיפול החוזר (טיפול חוזר בגישה כותרתית / חודית) ולא לבצע את הראשונה באופן רוטיני
- יש להיזהר מלקבוע כי קיים סדק ולבצע עקירה. מומלץ לבצע אקספלורציה כירוגית במקרים המתאימים.
- קיצור שורש במהלך אפיסקטומי היא כבר לא מטרה אלא אילוץ. כאשר היא מתרחשת, אין לה השפעה משמעותית על הצלחת הטיפול או על שרידות השן.
- כאשר בחירת המקרה נכונה, סיכויי הצלחת טיפול חוזר טובים מאד. ביצוע טיפול משולב (בגישה כותרתית וחודית) בעל סיכויי הצלחה מעולים.
- קיים אלמנט של האצת מהירות הריפוי לאחר טיפול כירורגי בהשוואה לטיפול בגישה כותרתית.
אותר אזור רדיולוצנטי סב-חודי
- האם מדובר בטיפול שורש שבוצע לאחרונה?
- האם במהלך מעקב של השנתיים האחרונות האזור הצטמצם?
- האם השן הייתה לחלוטין אסימפטומטית בתקופת המעקב?
אם התשובה שלילית לאחת מהשאלות הבאות…
זו לא צלקת....זו דלקת.
סטטיסטית, אם לכל פרוצדורה בנפרד כ 80% הצלחה, יחדיו, תהיה להם מעל 95% בהשגת ריפוי.
בוצע טיפול שורש חוזר ושיקום חדש. השן נשארה רגישה בלעיסה...
טיפול שורש חוזר בגישה כותרתית תמיד מהווה חלופה שנבחנת ראשונה. טיפול בגישה זו מאפשר סילוק עששת, פתרון לדלף כותרתי, תיקון השיקום וטיפול בתעלות שלא אותרו בטיפול השורש הראשוני לכל אורכן.
למרות זאת, חשוב לזכור כי, בטיפול חוזר, בין אם הוא בגישה כותרתית ובין אם הוא בגישה חודית, כירורגית, נותר זיהום תוך תעלתי. ניתן להרחיב בפוסט הבא. אם לאזור מזוהם זה תהיה גישה לסב-החוד, לא נקבל ריפוי.
השוני העיקרי בין הגישות הטיפוליות הוא שבגישה חודית יש לנו גישה וראייה ישירים ולכן שליטה על יצירת איטום אפיקלי. באופן זה אנו מבודדים אזורים כותרתיים עם זיהום שארי מרקמת סב-החוד.
אם כך, אין לבחור בטיפול חוזר בגישה כותרתית (חט"ש) באופן רוטיני ללא בחינת הקשיים הצפויים להשגת ריפוי סב-חודי. ביצוע חט"ש באופן רוטיני יוביל את רופא השיניים לתחושה כי פרוצדורה זו בעלת סיכויי הצלחה נמוכים ולכן יעדיף במקרים רבים לבצע עקירה.
אם כך, הסיבה להמשך דלקת סב-חודית לאחר חידוש טיפול שורש הוא זיהום שארי באזור התעלה האפיקלי.
אחת הנישות האחריות לכשלון טיפולי השורש הוא אזור האיסטמוס. אזור זה מכיל חיבורים אופקיים בין התעלות ואינו נגיש בטיפול חוזר בגישה כותרתית (אורטוגרדי). גם אם נחזור על חט"ש מספר פעמים, לא נצליח להשיג ריפוי. בטיפול חוזר בגישה חודית, (כירורגי, רטרוגרדי, אפיסקטומי), מתאפשרת גישה ישירה לאזור זה ולכן, סיכויי הצלחת הטיפול ושימור השן טובים מאד.
מוצגים שני מקרים דומים בהם בוצע טיפול חוזר בגישה כותרתית כחלופה ראשית. במקרה הראשון השן, לאחר שבועיים, חזרה להיות סימפטומטית. במקרה השני אותרה הגדלה באזור הדלקת לאחר 6 חודשים.
דלקת שקטה אינה שוקטת על שמריה
הדלקת תמיד פעילה. קצב הפעילות (ספיגת העצם, הסיכון להתלקחות) משתנה כל הזמן. היא מתרחבת גם במימד העומק ולכן לא תמיד ניתן לאתר את גדילתה בין תקופות מעקב צמודות.
לעיתים, המטופלים "נעלמים" ואינם מגיעים לביקורות שנקבעו להם. הם מגיעים במהלך התלקחות, ודורשים מענה מידי. לאחר מספר שנים של פעילות דלקתית מתחת לפני השטח, הנזק המצטבר יכול להיות משמעותי.
מה שהיה קל לטיפול בשלביו הראשוניים, הופך לטיפול מורכב עם סיכויי הצלחה בינוניים וסיכון לסיבוך גבוה. במקרים מסוימים נמנעים מטיפול ועוברים ישירות לעקירה מורכבת עם השתלת עצם.
השאלה שעלינו לשאול את עצמנו לפני החלטת פעולה:
מהי הגישה עם הסבירות הגבוהה ביותר להגיע לאזור התעלה הקריטי להצלחת טיפול חוזר.
במקרה הראשון, הצלחת טיפול חוזר תלוי בהגעה לכיפוף הדיסטלי החזק באזור קצה השורש. בטיפול הראשוני נעצר המטפל בכיפוף זה. קיימת סבירות גבוהה למדרגה שלא ניתן לעבור בגישה אורטוגרדית (כותרתית).
אפיסקטומי מאפשר ביטול אזורים אפיקלים (בקצה השורש) בעייתיים ובכך מבטל שגיאות פרוצדורליות בטיפולים הראשוניים. כל זאת ללא פרוק השיקום התקין וסיכון שלמות השן במהלך הוצאת המבנה והיתד.
במקרה השני, קיים מכשיר שבור בקצה השורש המזיאלי.
השגת ריפוי סב-חודי דורש ניקוי אזור קצה השורש המזיאלי. זהו האזור הקריטי.
הוצאת המכשיר או עקיפתו בגישה כותרתית סבירים פחות מאשר ביצוע אפיסקטומי. הפרוצדורה הכירורגית מאפשרת ביטול המכשיר וניקוי מיטבי של התעלה והאיסטמוס האפיקלים.
החלטתם
1) שמדובר בדלקת
2) להימנע מדחיית הטיפול
יש לבחור חלופת טיפול מתאימה
לאיזו חלופת טיפול קיימת הסבירות הגבוהה ביותר להגיע לאזור אפיקלי מזוהם וקריטי?
- האם יש סטייה מציר התעלה המקורי?
- האם יש סיכון לשלמות השן במהלך הוצאת יתד, מבנה ו/או כתר?
- האם הסטייה, מדרגה או מכשיר שבור יאפשרו ההגעה לאזור האפיקלי הקריטי בטיפול החוזר
קיצור השורש במהלך אפיסקטומי
משמעות המילה אפיסקטומי הוא חיתוך קצה השורש. ואכן, הטכניקה הישנה כללה קיצור משמעותי של השורש בזווית חדה ללא הכנה וניקוי משמעותיים של התעלות האפיקליות. קיצור זה אינו דרוש יותר בטכניקה המודרנית. אנו מנסים לשמר חומר שן ככל הניתן.
. הסיבות העיקריות לקיצור קצה השורש הן:
- הסרה מכוונת של מכשיר שבור, כיפוף חזק או כל אזור אנטומי בעייתי אפיקלי.
- ניסיון ביטול סימן המחשיד כסדק ממקור אפיקלי (VRF)
- קושי בגישה עקב מיקום לינגואלי בלסת, שורש ארוך, הטיה חדה של השורש או וסטיבולום רדוד (יותר בלסת תחתונה).
מה משמעות של קיצור שורש?
האזור האפיקלי תורם פחות מאזורים כותרתיים לאחיזת השן ולכן לשרידות השן.
לכן:
- במקרים בהם אין מחלה פריודונטלית
- במקרים בהם מדובר בשן רב-שורשית
- במקרים בהם החלופה היא עקירה
משמעות קיצור השורש מכיוון חודי זניחה.
האזור האפיקלי הוא האזור הקריטי
אם נבצע טיפול שורש חוזר (חט"ש) בגישה כותרתית באופן רוטיני לכל מקרה של דלקת סב-חודית בשן עם טיפול שורש ולא נבחן את הקשיים הצפויים להגיע ולנקות את האזור האפיקלי, נגלה סיכויי הצלחה נמוכים בהרבה מאלו המפורסמים במחקרים השונים.
במידה וארגז הכלים שלנו יכיל את שתי הגישות לטיפול בדלקת סב-חודית, הכותרתית והכירורגית, נגלה שאנו יכולים להציע פתרון עם פרוגנוזה טובה מאד למטופלים שלנו.
זמני ריפוי מהירים לאחר טיפול כירורגי
סילוק רקמת הדלקת מהאזור הסב-חודי אינה פעולה דרושה להצלחת הטיפול. השגת ריפוי סב-חודי לאחר טיפול כירורגי תלוי בניקוי אזור התעלה האפיקלי ואיטומו.
למרות זאת, סילוק רקמת הדלקת מוביל למספר יתרונות נלווים
- קל יותר לשלוט על הדימום ולשפר ראייה ישירה תחת מיקרוסקופ דנטלי
- קל יותר לזהות את המבנה האנטומי האפיקלי ולטפל בתעלות
- יש האצה בתהליכי הריפוי
לאחר טיפול חוזר בגישה כותרתית, לוקח זמן לרקמת הדלקתית לשנות את כיוון פעולתה, מספיגת עצם לבנייה.
סילוק רקמת דלקת מאוקטבת לספיגה, תביא להגעת רקמה חדשה שלא תקבל סיגנל ממוקד הזיהום ולכן תשפעל בנייה בלבד. ניתן לקבל קיצור משמעותי של זמן הריפוי הסב-חודי.
סדק מכיוון כותרתי או סדק אנכי מכיוון קצה השורש, VRF
ישנם סימנים המחשידים לקיום סדק אך מדובר בהערכה. אין ממצא (קליני או רנטגני) חד-חד ערכי שנותן לנו וודאות.
ראייה ישירה של הסדק, תחת הגדלה, היא היחידה שנותנת לנו בטחון שאיננו טועים.
במהלך טיפול חוזר (בגישה כותרתית או חודית, כירורגית, ניתן לנסות ולבטל את הסדק. דגרדציה של סדק רדוד יכולה להותיר מספיק חומר שן כדי לאפשר שימור השן לשנים רבות.
קיצור שורש מכיוון אפיקלי, במהלך אפיסקטומי, ישפיע פחות על שרידות השן מאשר הורדת חומר שן מכיוון כותרתית, במיוחד בשיניים רב שורשיות.
איתור סדק בקצה השורש במהלך אפיסקטומי
סדק אנכי בשורש השן קשה לאיתור בשלביו הראשוניים. רק ראייה ישירה של הסדק, תאפשר וודאות טובה לצורך המלצה על עקירת השורש / שן.
במהלך הפרוצדורה הכירורגית, אפיסקטומי, ניתן לאמת חשד לסדק ולבצע עקירה מיידית.
במקרה הראשון היה חשד לסדק בשורש מזיאלי. ניתן לאתר אזור רדיולוצנטי המלווה את השורש המזיאלי. לא היה ממצא נוסף.
מכיוון ולא הייתה וודאות, הוחלט לבצע אקספלורציה. במידה ויאותר סדק לבצע עקירה ובמידה ולא יאותר סדק להשלים אפיסקטומי.
נתקלתי במקרים רבים בהם נעקרו שיניים לאחר החלטה שקיים סדק גם ללא וודאות גבוהה.
במקרה השני, לא היה חשד לקיום סדק. במהלך הפרוצדורה אותר ממצא המחשיד ל VRF התחלתי באזור אפיקלי. לאחר קיצור השורש, נעלם אזור זה והוחלט להמשיך בפרוצדורה ולסיים את האפיסקטומי.
VRF הוא סדק המתחיל באזור קצה השורש ומתקדם כותרתית ולכן ביטול הסדק (ע"י קדיחתו) אפשר את שימור השן.
אפיסקטומי יכול להיות:
- חלופת טיפול ראשית ועדיפה על טיפול חוזר בגישה כותרתית.
- חלופת טיפול משנית במידה וטיפול חוזר לא ישיג ריפוי.
- חלק מתוכנית טיפול משולבת: כותרתית (שלב ראשון) וכירורגית (מייד לאחר מכן).
האם גודל הדלקת משפיע על סיכויי ההצלחה?
התשובה הקצרה היא – "לא". התשובה הארוכה מורכבת יותר. כדאי לקרוא את הפוסט המפרט תהליכים המתרחשים בתקופת "חוסר טיפול ממושך".
ניתן לומר בהגינות כי גודל דלקת סב-חודית משפיע על קבלת ההחלטות שלנו. אנו נימנע מטיפול כשהדלקת גדולה. אנו נמהר לקבוע שהשן סדוקה או ש"חבל" להמשיך ולהזיק לעצם (הדורשה לשתל) בניסיונות שימור נוספים.
אפיסקטומי כחלופת טיפול זמינה ורלונטית
במידה ואפיסקטומי נשארה פרוצדורה שאינה רלוונטית עבורך ועבור מטופליך…
אשמח לשמוע מדוע?
ניתן לשלוח תגובה דרך דף צור קשר