העברת מכשור וחומרים אל מעבר לפתח החודי היא סיבוך ידוע של טיפול שורש. לא כל חומר או מכשיר העובר אל מעבר לחוד הראשי יוביל לקסקדה הרסנית המגבירה את עצמה ומשאירה נזק שארי ארוך טווח.
במאמר זה, אנסה להציג את הקושי למנוע את תאונת היפוכלוריט, את הדרכים לצמצם את הסיכוי להתרחשות הסיבוך וכן את ההתמודדות עם תוצאותיו המיידיות.
התגובה לנזק באזור סב-חודי
תשאלו את עצמכם, האם כל מעבר של פוצר אל מעבר לפתח החודי או העברת צמנט או חוד גוטה-פרקה אל מעבר לקצה השורש, יובילו לכאב פוסט-אופרטיבי ובמקרה הקיצוני, להתלקחות? מתי התלקחות מסתבכת לכדי נזק סביבתי מפושט המופיע לאחר תאונת היפוכלוריט?
התשובה היא , בהחלט לא!
אבל לפני החומר ה"יבש" אציג דוגמה מעניינת, ישראלית מקורית, שעדיין לא הפכה למוצר, "אפקסום". בשלבי סיום ההכנה, מחדירים דרך הפתח החודי חוט ומסובבים אותו מחוץ לקצה השורש. הסיבוב מביא לכתישת הרקמה הדלקתית. לאחר מכן, שוטפים עם סליין את ה"מרק" הרקמתי דרך התעלה. האזור הסב-חודי מתמלא בקריש דם חדש ואז ניתן לבצע את איטום התעלה.
תהליך זה מאיץ את הריפוי הסב-חודי כמעט פי שניים, בדומה למתרחש לאחר אפיסקטומי. הסיבה היא הסרת גורמים משופעלים המאטים את המעבר מהרס גרמי סב-חודי לבנייה.
להפתעת החוקרים, הסרת גורמים אלו גם מנעה כאבים פוסט-אופרטיבים והתלקחות.
אם נפצע את הרקמה הסב-חודית באופן בלתי מחושב ומבוקר ובשלבי ההכנה הלא נכונים, אנו נגביר משמעותית את הסיכון להתלקחות.
תגובה חלשה וקצרה לגירוי מכאני וכימי חלש וקצר
ההכנה הכמו-מכאנית כוללת גם התמודדות טכנית לשמירת חדירות חודית. שמירת ה Apical Patency מאפשרת לנו למנוע טרנספורטציה מכאנית וצבירת שבבי דנטין אפיקלים עם התקצרות אורך העבודה. כלומר, טיפול שורש איכותי דורש החדרת מכשיר דק אל מעבר לפתח החודי.
שטיפת התעלה באופן מיטבי מחייבת אותנו להביא את חומר השטיפה לאזור הקריטי, אזור אפיקלי של התעלה. נוזל השטיפה יוצא מקצה מחט השטיפה כ 1 מ"מ אפיקלית ואז חוזר ונשטף החוצה דרך התעלה הכותרתית. הנוזל מחפש את אזור ההתנגדות הנמוכה ביותר (ברקמה הסב-חודית יש התנגדות בסיסית). הלחץ המכאני שאנו מפעילים על חומר השטיפה עלול להיות חזק לרגעים ולגרום למעבר חומר שטיפה, היפוכלוריט, אל מעבר לפתח החודי. מעבר החומר גורם לגירוי כימי מתון וחלש בדומה למתרחש לאחר מעבר פיזי של מכשיר לוידוא החדירות החודית.
אם כך, במידה ורופא השיניים מקיים את עקרונות הטיפול האנדודונטי האיכותי, הוא בפועל גורם לגירוי מכאני וכימי מתון באזור הסב-חודי. כיצד, אם כך, לא נוצר כאב פוסט-אופרטיבי או במקרים חמורים יותר, התלקחות בכל טיפול שורש המבוצע בסטנדרטים הגבוהים ביותר?
שטיפת "דקינס" – 1916
הנרי דקין השתמש בהיפוכלוריט בריכוז 0.5% שעבר בופריזציה ל PH 9-10, כחומר שטיפה של פצעים פתוחים. בעשותו כך, הציל חולים רבים.
עוצמת התגובה החיסונית תלויה בשלושה גורמים עיקריים
- עוצמת הגירוי – מעבר של מכשיר או חומר שטיפה אל מעבר לפתח החודי לא תגרום לתגובה חיסונית חזקה ולכן לא תוביל לכאב פוסט-אופרטיבי. כאשר אנו מבצעים חדירות חודית (מספר פעמים במהלך הטיפול), עלינו להחדיר מכשיר דק (10# או 15#) עד 1 מ"מ מעבר לפתח החודי כפי שנמדד במכשיר האלקטרוני. גם חומר שטיפה שעובר את הפתח החודי, כאשר כמותו קטנה והוא אינו נדחס בלחץ אל בין הרקמות הסב-חודיות, לא יביא לכאב כלל. התגובה הדלקתית המקומית תכלול נטרול החומר וספיגתו.(היפוכלוריט יהפוך למים ומלח שולחן)
- משך הגירוי – האלמנט הקריטי ביותר, הגורם לשפעול ממושך וחזק של התגובה החיסונית של הגוף, הוא זיהום. אם נעבור את הפתח החודי בשלבים מוקדמים של הטיפול, לפני הסרת מספיק זיהום תוך-תעלתי, או אם נעביר חומר סתימת שורש אל מעבר לקצה השורש כאשר האזור החודי לא נוקה באופן מספק, אנו מעלים את הסיכון לתגובה חזקה של המערכת החיסונית ולכאבים. חיידקים הם מקור לגירוי חזק ויותר חשוב, מתמשך, למערכת החיסונית בין אם בעומק העששת ובין אם בעומק התעלה ומחוץ לה.
- פוטנטיות מערכת החיסון – תגובת המערכת החיסונית היא התגובה שמובילה להרחבת כלי הדם, בצקת, נפיחות וכאב. כאשר החיידק עמיד בפני המערכת החיסונית, התגובה מתארכת. רק במקרים בהם הזיהום פולש עמוק אל בין רקמות הסובבות את קצה השורש, יש טעם בכיסוי אנטיביוטי. כאשר התגובה חריפה מאד, עלול להיווצר נזק רקמתי (נזק עצבי, נזק ברקמות התומכות – צלקת) מעצם התגובה החיסונית ולכן במצבים חריפים מאד, יש טעם גם בכיסוי סטרואידי.
הגורמים המעלים את הסיכוי לתאונת היפוכלוריט
לא ניתן למנוע לחלוטין את הסיכון לתאונת היפוכלוריט אך ניתן להוריד משמעותית את הסיכון להתרחשותה. כדי שתאונה תתרחש, יש צורך בהעברת כמות היפוכלוריט גדולה ובלחץ. ככל שהכמות גדולה יותר כך הנזק הסביבתי יהיה גדול יותר. ככל שהלחץ יהיה גדול יותר, כך הנזק יתפשט לאזור נרחב יותר. קיימת היפותזה בה מיקום סעיף של ה anterior facial vein קריטי להיווצרת קסקדת תאונת ההיפוכלוריט. אם הסעיף קרוב מספיק לקצה השורש, חומר השטיפה יועבר לתוך הוריד ויפוזר לרקמות מרוחקות יותר לאורך מסלולו.
הנזק מתפשט לאורך הוריד
חשוב לזכור : רמת הסיכון גבוהה בתעלה צרה, או כזו שעדיין לא הורחבה. כאשר השורש לא סיים את התפתחותו, הסיכון כמעט ולא קיים.
רוב המקרים מתרחשים סביב אזור המלתעות העליונות.
תאונת היפוכלוריט הינה נדירה. כדי שתתרחש, צריכים להתקיים, כנראה, מספר אלמנטים קריטיים.
- צריכה להיות חדירות חודית
- דחיפת חומר השטיפה בלחץ, ריכוז ובכמות מינימליים.
- קרבה אנטומית של קצה השורש לסעיף של הוריד הפסיאלי
כיצד נוריד את הסיכון לתאונת היפוכלוריט
דרכים מקובלות
- שימוש במחט עם פתח צידי – מחט צרה וארוכה עם פתח צידי כפול או יחיד, מורידה את הסיכון להעברת הנוזל לכיוון אפיקלי אל המעבר לחוד השן. מחט קצרה (15 מ"מ) עם פתח חודי (המחט ה"סטנדרטית בשוק") אינה מגיעה לקצה השורש ולכן אינה יעילה בשטיפת השליש האפיקלי של התעלה. היא גם אינה בטוחה ועלולה ליצור binding בפתח התעלה או באזור כותרתיים ובכך להעלות את הסיכון להיווצרות לחץ גבוה ותאונת היפוכלוריט.
- בקרה על הלחץ המופעל במהלך השטיפה – בזמן ביצוע הלחץ על מזרק השטיפה, יש לעשות זאת עם כרית האגודל ולא כרית כף היד וזאת כדי להשיג תחושה טקטילית טובה יותר במצבים בהם מורגשת עליה בלחץ על בוכנת המזרק. יש לשים לב להפעיל לחץ חלש על הבוכנה וזאת לצורך האטה במהירות חומר השטיפה העובר על פני הביופילם הזיהומי וכן כדי להקטין את הסיכון להיווצרות לחץ העולה על לחץ הרקמה הסב-חודית (בייחוד אם קיימת דלקת סב-חודית)
- תנועות ורטיקליות במהלך השטיפה – כדי למנוע תפישת קצה מחט השטיפה, יש לבצע תנועות הכנסה והוצאה במהלך השטיפה. למחט חתך עגול ולכן הסיכון לתפישתה הוא בעיקר כאשר חתך האקסיאלי של התעלה גם הוא עגול. מצב זה מתרחש בתעלות עם מבנה אנטומי עגול או כאשר בוצעה הכנה עם מכשיר סבב עגול ולפני הרחבה מלאה.
- התאמת עומק השטיפה לעומק ההכנה המכאנית – חזית נוזל השטיפה הוא כ 1 מ"מ מפתח מזרק השטיפה. מסיבה זו, יש להגיע כ 1-2 מ"מ מהפתח החודי לצורך שטיפה יעילה. מסיבה זו יש להעמיק את הכנסת המזרק ככל ומתקדמים בשלבי ההכנה המכאנית. אין להכניס בכוח את מזרק השטיפה לפתח תעלה כדי "לעזור", לחדירות פוצרים לתוכה.
- מערכות שטיפה עם לחץ שלילי – הרעיון פשוט. הכנסת קנולת שאיבה לעומק התעלה (סמוך לפתח החודי) והכנסת חומר השטיפה ללשכה. באופן זה, לא ניתן לייצר כח חיובי בתעלה ואין סיכון לתאונה. המערכת מאד פשוטה ועלותה נמוכה.
דרכים לא מקובלות
כל פעולה הפוגעת ביעילות שטיפת התעלה מעלה את הסיכון לקיום דלקת סב-חודית ולכישלון הטיפול. אני מונה מספר אפשרויות, חלקן נפוצות יותר וחלקן נפוצות פחות.
- שטיפה עם מחט קצרה עם פתח חודי פשוט
- שימוש בשטיפת סליין בלבד
- שימוש בשטיפה של כלורהקסדין – החומר פחות יעיל כנגד זיהום תעלות השורש. כמו כן, תאונת כלורהקסדין תועדה אף היא בספרות.
- הורדת ריכוז ההיפוכלוריט. הורדת הריכוז עלולה לפגוע ביעילות שטיפת התעלה כנגע הביופילם החיידקי. כמו כן, עלולה שלא למנוע את תוצאות התאונה לחלוטין.
- רעיון מקורי שהופיע כהנחייה באחד התאגידים – הפרדה בין חומרי "שטיפה" וחומרי "עבודה". חומרי העבודה (סליין) ישמשו במהלך ההרחבה המכאנית של התעלה וחומרי השטיפה (היפוכלוריט) יוכנסו ללשכה והאזורים הכותרתיים של התעלה בלבד לפני ביצוע איטומה. מטרת ההנחיה להוריד את כמות השטיפות האפקטיביות עם היפוכלוריט ובכך להוריד את כמות השטיפות ה"מסוכנות".
התמודדות עם תוצאות תאונת היפוכלוריט
התוצאה המיידית היא כאב (למרות האלחוש הקיים). לאחר מכן מתחיל דימום מתוך התעלה. יש לבצע שטיפות סליין ולאחר הפסקת הדימום לבצע חבישה עם CaOH. במידה והדימום לא מפסיק, ניתן לבצע שחזור זמני ולנקב אותו כדי לאפשר המשך ניקוז וכדי למנוע היווצרות לחץ. לאחר 24 שעות להזמין ולבצע חבישה יבשה ושחזור זמני הרמטי. אין להשאיר את השן "פתוחה".
יש לבצע :
- אלחוש ארוך טווח
- משככי כאבים אנטי אינפלמטורים
- כיסוי אנטיביוטי וסטרואידי
- קומפרסים קרים ליום הראשון ולאחר מכן קומפרסים חמים
- הפנייה למחלקה לכירורגיה פה-ולסת לצורך הערכה וטיפול.
תוצאות התאונה אינן מסכנות חיים (בדר"כ) אך עלולות לעיתים רחוקות להשאיר נזק עצבי או צלקת רקמתית עם/בלי פגיעה אסתטית.
לסיכום
טיפול שורש איכותי כולל בתוכו ביצוע הכנה כמו-מכאנית ברמה הגבוהה ביותר. מכנית, יש להגיע לקצה השורש ולבצע הרחבה מספקת. כימית, יש להניח את חומר השטיפה קרוב ככל הניתן לקצה השורש כדי להסיר שכבת ביופילם הצמודה אל פני השטח הפנימי של הדנטין האפיקלי.
העברת חומר שטיפה אל מעבר לפתח החודי מתרחשת באופן תדיר ואינה כוללת סיכון כלשהו, כאשר מדובר בכמות קטנה, שאינה נדחפת בלחץ גדול ולכן שוהה באזור הסב-חודי המיידי. זו הסיבה שהתאונה נדירה. רק כאשר מחט שטיפה "נתפשת" בדפנות התעלה ונוצר לחץ חזק המעביר את חומר השטיפה אל מעבר לרקמה הצמודה ואל כלי הדם הסמוכים, מתרחשת קסקדה של נזק רקמתי המגביר את עצמו (vicious circle).
ישנן דרכים להקטין את הסיכוי להתרחשות התאונה תוך שמירת עקרונות וסטנדרטים גבוהים הדרושים להשגת ריפוי או למניעת מחלה סב-חודית.