הצלחת טיפול שורש דרך עיני המתרפא היא קבלת טיפול מיידי, קצר וללא כאב. הצלחת טיפול שורש דרך עיני רופא השיניים מתבטאת בהשלמת הפרוצדורה באופן מיטבי (על פי קריטריונים מדעיים), והשגת ריפוי או מניעת מחלה סב-חודית בטווח הארוך. מדובר בשתי גישות שונות בתכלית היוצרות לחץ עצום על הרופא להתאים את אופן הטיפול לצרכי המתרפא. התאמה כזו עלולה לפגוע באיכות הפרוצדורה וסיכויי ההצלחה לטווח הארוך.
אלחוש מקומי לפני ביצוע טיפול שורש הוא שלב רוטיני ולכאורה טריביאלי אצל כל רופא שיניים. רציתי במאמר זה להאיר, מנקודת מבט אישית, מספר נקודות חשובות ולתת מספר טיפים מנסיוני הקליני.
במאמר זה אדגים כיצד יכול אלחוש מקומי להיות כלי אבחנתי מהמעלה הראשונה, אנסה לחזק את ידיהם של רופאי השיניים המתגוננים ואתאר כיצד אני מתמודד עם שיניים חמות "רצח".
אלחוש מקומי ככלי אבחנתי
אלחוש סלקטיבי
אחד מהכלים הנגישים ביותר לרופא השיניים באבחון כאב מקרין וחמקמק הוא האלחוש הסלקטיבי. זהו גם אחד הכלים הנשכחים ביותר בשלב הבדיקה הקלינית.
במקרים רבים מדווח ההמתרפא על כאב שהיה ונרגע עד הגעתו למרפאה. כאשר קיים כאב מוקרן והוא נוכח בשלב הבדיקה, יהיה זה חבל שלא לנצל את יכולתנו להפריד בין לסתות כואבות (ע"י אינפילטרציה) או בין שיניים סמוכות (ע"י אלחוש אינטרה-ליגמנטרי) ולאמת חשד למיקום השן הכואבת.
אלחוש סלקטיבי הוא כמעט הכלי היחיד במקרים בהם השן החשודה מכוסה בכתר, מקור הכאב פולפרי ומקרין ואין עדיין ממצאים רנגטנים.
במצבים מיוחדים, הימנעות מאלחוש יכולה לעזור באבחנה ואף במהלך שלביו הראשונים של הטיפול,
מניעה זמנית של אלחוש מקומי
ישנם מצבים שיהיה זה מוצדק להתחיל את הטיפול ללא אלחוש מקומי, וזאת, כדי לסייע באיתור התעלה או לאמת אבחנה של נמק מוך. שן שעברה אובליטרציה היא מקרה קלאסי כדי להדגים את שני האלמנטים הללו.
אובליטרציה (הסתיידות) גורמת להתעבות קירות הלשכה (אזור החישה) ולכן יוצרת במהלך בדיקה טרמלית false negative. מסיבה זו, הרופא מכריז על שן זו נמקית, מתמקד בה וזונח את השיניים הסמוכות שעלולות להיות מוקד כאב מקרין. אין להסתמך על בדיקת "ויטליות" בשן שעברה אובליטרציה. חשוב לזכור את מגבלות הבדיקה הטרמלית. היא אינה בודקת ויטליות (מוך חי בו יש זרימת דם ותפקוד ביולוגי) אלא חישה עצבית.
אימות ויטליות יעיל יותר במהלך בדיקת קידוח ללא אלחוש. גם כאן, תגובתיות הדנטין תהיה פחותה אך יותר פרדיקטבילית. במידה והמתרפא ידווח על רגישות טרמלית במהלך הקידוח הסלקטיבי, נוכל לדעת כי השן אכן ויטלית.
כאשר יש צורך לבצע טיפול שורש בשן שעברה אובליטרציה משמעותית, קיים סיכון אמיתי לניקוב השורש במהלך קידוח עמוק ונסיון איתור התעלה. סיבוך זה עלול להוביל לצורך בעקירתה בטווח מיידי-ארוך. כדי להקטין את הסיכון לניקוב, ניתן להעזר בתחושה של המתרפא במהלך הקידוח העמוק. התחושה תוכל לעזור לנו למקם את מיקום התעלה המשוער וכן להרחיקנו מדפנות השורש (או לעצור אותנו שנייה לפני הניקוב)
ישנם מקרים בהם האלחוש אינו דרוש וניתן לוותר עליו אופן מלא. במקרים בהם קיים נמק מוך עם/בלי עדות לדלקת סב-חודית שאינה סימפטומטית או במקרים של טיפול שורש חוזר, ניתן בהחלט להימנע מאלחוש. חשוב להדגיש כי ביצוע הטיפול ללא אלחוש מהווה אלמנט נוסף (אך לא יחיד) של ביטחון למניעת מעבר מכשירי העבודה אל מעבר לפתח החודי ואימות אורך העבודה במהלך הטיפול.
דע מי עומד מולך – Patient Values
במרפאתו של מומחה לטיפולי שורש מגיעים מתרפאים חדשים באופן קבוע. לעומת זאת, במרפאה פרטית, המלווה פציינטים ובני משפחתם במשך שנים ארוכות, יש הכרות אישית, מוקדמת ועמוקה ולכן קיים יתרון המוטמע בסוג השרות הרפואי הניתן. לכן, כשיש צורך להפנות מתרפא לטיפול שורש מסובך או חשוב מאד, קיימת חשיבות עליונה לצרף מספר מילים בהפניה של המטופל המתארות את נקודות הקושי, אם קיימות, איתן מתמודד המתרפא בהגיעו למרפאה. האם זה מתרפא המבקש לבצע את הטיפול ללא אלחוש או מדובר במתרפאה שמבקשת להחזיק את ידה.
מה שהסברת לפני לא תתרץ אחרי. אם אמרת, במילים פשוטות ובטון רגוע: "יתכן ותרגיש עקצוץ בשפה או בלשון" לפני בלוק מנדיבולרי או "יהיה קצת לחץ קצר", לפני אלחוש אינרטה-פולפרי, הפצינט יקבל את זה טוב יותר מאשר שאותן התחושות יגעו עבורו בהפתעה. לפני התחלת הטיפול בשן בטוחנת תחתונה דלקתית, ניתן להסביר כי הטיפול מחולק למספר שלבים. השלב הראשון מיועד להשגת אלחוש טוב שיאפשר עבודה נעימה לאחר מכן. שלב זה כולל מספר רגעים קצרים, פחות נעימים.
אם כל הטיפול לווה בכאב עבור המתרפא, נכשלנו. אם עמדנו ב"הבטחה" שהאיניציאציה תהיה עם ארועי כאב קצרים ורגעיים ועיקר הטיפול יהיה ללא כאב, הצלחנו. ובסיום הטיפול הארוך כך גם תהיה חווית המטופל.
אם כך, ההצלחה או כישלון הטיפול תלוי בתאום הציפיות בתחילתו.
רפואת שיניים מתגוננת? סיכון במהלך אלחוש מקומי
"יש לי אלרגיה לאדרנלין"
כל פרוצדורה דנטלית ולכן כל אלחוש מקומי טומן בחובו סיכון. כל משמרת יש לי מטופל אחד שדורש הרדמה ללא אדרנלין כי הוא "רגיש" לחומר. בטיפול ארוך, כמו טיפול שורש, יש יתרון משמעותי לאלחוש עם מכווץ כלי דם.
במקרים רבים יש תגובתיות יתר למשך מספר דקות, אך לעיתים הסיבה האמיתית היא אירוע אחד בו היתה הזרקה לכלי דם. אירוע מסוג זה זה עובר רזולוציה מלאה לאחר זמן קצר אבל משאיר אחריו טראומה ופוביה שמלווה את כל הטיפולים העתידיים . מצב זה יוצר קושי להחזיר את הגלגל אחורה ולשכנע את המתרפא שאין לו אלרגיה לאדרנלין.
אנו נעשה שרות משמעותי עבור המתרפא אם נבדוק את נכונות תגובתיות היתר. ניתן להשתמש בחומרי אלחוש בריכוז מכווץ נמוך ובכמויות חומר הרדמה נמוך, באינפילטרציה מקומית רדודה בשלב ראשון ומשם להמשיך בברור תוך העמקת האלחוש. חשוב להסביר למטופל את התחושות הצפויות לפני ביצוע ההרדמה וללוות אותו במהלך החוויה המתקנת. הרווח יהיה הדדי בדומה להפניה למרפאה ייעודית עבור בדיקת אלרגיה לפניצילין למתרפא שמדווח על אלרגיה שאובחנה במהלך הילדות.
פגיעה עצבית קבועה הינה נדירה
לעומת תגובתיות יתר לאדרנלין או להזרקה לכלי דם, הסיכון לפגיעה עצבית הוא נדיר אך השלכותיו משמעותיות עבור המתרפא והרופא. החשש מתביעה עלול להביא לשינוי התנהגותי אצל רופא השיניים .
כאמור, בלוק מנדיבולרי נחשב לאלחוש בעל יעילות נמוכה:
- אלחוש ע"י בלוק מנדיבולרי בעל יעילות נמוכה באלחוש מוך של טוחנת תחתונה ראשונה.
- טכניקת האלחוש מורכבת. מדדים אנטומיים משתנים ממתרפא אחד למשנהו. השמנת יתר ולשון דומיננטית מפריעים לביצוע האלחוש.
- זהו האלחוש עם הסיכון הגבוהה ביותר להזרקה לכלי דם ו/או לפגיעה מכנית בעצב הלינגואלי או המנדיבולרי.
חוסר היעילות של סוג האלחוש עלול להביא את רופא השיניים ל:
- הימנעות מאלחוש או ניסיון ביצוע הסננה מקומית בוקלית. מצב זה עלול לגרום לכאב.
- הפנייה לביצוע טיפול שורש בשן כדי לאפשר ביצוע השחזה וכתר בתנאים נוחים יותר, ללא צורך באלחוש חוזר.
- הימנעות מביצוע טיפול בשן בשלבים התחלתיים של בעיה, והחמרת המצב במהלך תקופת המעקב.
השיניים התחתונות וביניהן הטוחנת הראשונה מהוות אתגר, מבחינת הרדמתן, עבור רופא השיניים. לצורך פרוצדורה ארוכה בשיניים אלו, אין ברירה אחרת אלא לבצע בלוק מנדיבולרי כבסיס לשאר אלחושי ה"עזר", כדי לקבל אפקט מספק.
למרות יעילותו הנמוכה והסיכון הכרוך בביצוע בלוק מנדיבולרי, הוא עדיין מהווה הבסיס לאלחוש הדרוש לפרוצדורה ארוכה כמו טיפול שורש.
מה עושים עם שן "חמה רצח"
הפציאנטית מגיעה אליכם כאובה ועם עיניים דומעות ומסתכלת עליכם במבט "הצילו". מצב של דלקת מוך חריפה בשישית תחתונה לא יגיב לכיסוי אנטיביוטי ולכן אין ברירה ועלינו לגייס את כל הכישורים (טכניקות אלחוש) והסבלנות האפשרית (המתנה של כרבע שעה מביצוע הבלוק)
אולי נתחיל ממה לא עובד, לפי עבודות המחקר בתחום:
הניסיון האישי שלכם הוא אלמנט חשוב אך לפי המחקר, הפתרונות הרשומים מטה אינם יעילים:
- הארכת זמן ההמתנה מביצוע האלחוש
- שיפור מיקום המחט
- הוספה בכמות חומר האלחוש
- שינוי סוג חומר האלחוש או שילוב סוגי חומרים שונים
- שינוי ריכוז מכווץ כלי הדם
- תוספת אלחוש לינגואלי או בוקלי או אחר
- פרה-מדיקציה
הסיבה המדויקת לא ידועה. יתכן ומדובר בקושי בחדירת חומר ההרדמה למרכז העצב המנדיבולרי (central core theory), יתכן ומדובר בשינוי סף הפעולה, שינויי PH רקמתיים או בעלייה בכמות תעלות הנתרן בעצבוב במוך השן.
אלחוש אינטרה-ליגמנטרי
עבור פרוצדורות קצרות, ניתן בהחלט לשקול ביצוע אלחוש אינטרה-ליגמנטרי. במידה ומדובר בעזרה ראשונה המטרה היא פולפוטומי ולכן אלחוש זה יכול להוות אלחוש ראשוני ויחיד. במידה ויש צורך בביצוע טיפול שורש מלא, נשתמש באלחוש מסוג זה כאלחוש עזר. זמן האלחוש קצר אך יספיק להשגת דויטליזציה של השן שתאפשר לאחר מכן המשך הטיפול תחת האלחוש הראשי. ביצוע אלחוש זה באופן שגוי עלול להביא לסיבוכים. אם הטכניקה מבוצעת באופן מיטבי, אין כאב במהלך אלחוש זה.
- אלחוש זה נספג ישירות לעצם. מסיבה זו ישנה הפסקת זרימת דם למוך השן (בשן ויטלית בה מתוכנן שחזור בלבד) והגברת הסיכון לנמק.
- הספיגה לעצם מוליכה את חומר האלחוש באופן מהיר יותר לכלי הדם ולכן לסוג לאלחוש זה אפקט סיסטמי מהיר.
- רמת הלחץ הנוצר במהלך ההזרקה קריטי לכאב המיידי, לכאב הפוסט-אופרטיבי והסיכון לנמק הפפילה באזור ההזרקה.
- יש התאים את כמויות חומר ההרדמה המקסימאלי המקומי, לפי חומר האלחוש וריכוז מכווץ הדם.
- האלחוש אינו יעיל בשיניים ארוכות מידי ויש להיזהר/להימנע במקרים מסוימים של כיסים מזוהמים פריודונטליים.
- יש עקומת למידה. יש לדעת כיצד להוליך את שיפוע קצה המחט על גבי פרופיל השורש מהאזור הצווארי, כדי להגיע ל PDL ולא לעצם הסמוכה. ניתן להיעזר במכשיר מתאים (מדוייק ובטוח יותר) או לבצע עם אקדח ידני (תוך ביצוע ההרדמה באופן איטי מאד)
מה אני עושה…
מכיוון והמחקר מראה שאין לבעיה פתרון והניסיון האישי מראה שניתן להגיע לאלחוש כמעט בכל מקרה. אתן בפסקה הבאה את האני מאמין שלי. "אומנות הסבלנות" מרמזת על העיקרון המנחה. אם הצלחתם לפנות זמן וסבלנות מספקים, לדעתי, מדובר בהצלחה בטוחה.
ברגע ואני מעריך כי המצב דורש את הפעלת כל האמצעים, אני בוחר לתת את כולם בסמיכות גבוהה ולהמתין מספר דקות. אני מבצע בלוק מנדיבולרי רגיל ובלוק נוסף בשיטת ה gow-gates. אני מוצא ששימוש בשתי הטכניקות מעלה את אפקטיביות האלחוש.
ברגע שיש לי אינדיקציה שהבלוק המנדיבולרי "הצליח" (שפה מאולחשת), ולא לפני, אני מחליט האם לבצע אינפילטרציה בוקלית. לאחר המתנה נוספת של מספר דקות אני בודק בדיקה טרמלית ומחליט האם לעבור לאלחוש תוך-ליגמנטרי. אם השפה לא מאולחשת, יש "לחשב מסלול מחדש" ולחזור על הבלוק במיקום שונה.
אפליקציית ה STA-WAND איטית מאד, אני מנסה להשלים אותה כ 15 דקות ממתן הבלוק. באופן זה, לאחר כרבע שעה אמור להיות שיא האפקטיביות של ההרדמה המקומית. בשלב זה אני מוסיף תפילה ומבצע חלל גישה שמטרתו יצירת פתח אלחוש תוך-מוכי.
יצירת פתח אלחוש מהיר דרך חלל הגישה ואלחוש תוך-מוכי (intra-pulpar) הוא בהחלט האמצעי האחרון. הוא מתאים לסוג מתרפא "סלחני" יחסית. חשוב לזכור, כי במידה ומחליטים לבצעו, יש לעשות זאת באופן החלטי, מהיר ועם בורר חדש ויעיל. המטרה היא ליצור פתח באופן המהיר ביותר והקצר ביותר. כך גם האלחוש. כדאי להציף את הפתח בחומר אלחוש ולתת לו לחלחל אל פתח הגישה (לא מבוסס על מחקר) ואז לחדור וליצור לחץ באופן המהיר ביותר האפשרי. יצירת הלחץ (אפקט מהיר) , יותר מהפעולה של חומר האלחוש (אפקט איטי) בלשכה, גורמת לשיתוק הפעילות המוכית ויוצר הלכה למעשה את האלחוש. זו הסיבה, שלאחר מכן, יש להיכנס לפתח כל תעלה באופן פרטני.
קח/י את הזמן להכיר להסביר ולהכין את המתרפא, להכיר את האנטומיה הייחודית שלו, להזריק ללא יצירת לחץ יתר רקמתי ולחכות עד לקבלת האפקטיביות המקסימלית של כל שלב באלחוש המקומי