טלפון מרפאה: 03-6097010  |  dvironen@gmail.com

מה הקשר בין טיפול שורש ונמק בלסת הנגרם מתרופות נגד אוסטאופורוזיס וסרטן?

עליכם לדעת אם אתם בסיכון

אם לקחתם תרופות הפועלות על פעילות העצם, מסיבה זו או אחרת, עליכם לבדוק את רמת הסיכון שלכם להתפתחות נמק בלסת.

תרופות המורידות את פעילות העצם, מביאות למצב של חסר כלי דם, תאי בנייה ושחלוף ותאי מערכת ההגנה, וכתוצאה מכך, יכולת התמודדות העצם עם זיהומים נמוכה. כל פעולה דנטלית כוללת תמיד חשיפה קצרה או ממושכת לזיהום ולכן היא גורם סיכון כטריגר (גורם מאיץ) לחדירת חיידקים לעצם ונמק ("מוות" של הרקמה)

(Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ

תרופות מסוימות, בעיקר כנגד אוסטאופורוזיס או סרטן נמצאו כקשורות לעלייה בסיכון לפתח נמק בעצם הלסת. מדובר בתרופות כנגד יצירת כלי דם (antiangiogenic) או ספיגת העצם (antiresorptive). רמת הסיכון תלויה במרכיבים רבים (פרוט בהמשך). הנמק בעצם הלסת עלול להתפתח באופן ספונטני (פתאום וללא גירוי נוסף) או לאחר פרוצדורה כירורגית והטיפול בו מורכב ועם סיכויי הצלחה שאינם ברורים.

מנגנון לא ידוע

התופעה של נמק בעצם מוגבלת לעצמות הלסת העליונה והתחתונה. ההשערה היא, שעצמות אלו בעלות שחלוף עצם גבוה ואספקת דם עשירה. התרופות מהקבוצה המסוכנת פוגעות בשני האלמנטים הייחודיים הללו. בנוסף, קיימים אלמנטים נוספים המעלים את רגישות הלסתות והן גירוי זיהומי מתמשך עקב זיהומים כרונים לא מטופלים וזיהום מיידי במהלך הפרוצדורה ולאחריה.

פה הנקודה הקשורה למומחה לטיפולי שורש. ארחיב בהמשך.

אני מציע לבדוק גם מאמר בסיסי העוסק בסיבה לא לדחות טיפול בדלקת שקטה שאינה כואבת

הגדרה של MRONJ​

  • טיפול בהווה או בעבר של תרופות המאטות שחלוף עצם או בניית כלי דם
  • עצם לסת חשופה או נימקית המסרבת לעבור ריפוי לאחר חודשיים מגילוי וטיפול
  • אין היסטוריה של הקרנות לאזור הלסת או איתור גרורת באזור הלסתות.
יש לנסות ולהימנע מפרוצדורות דנטליות כירורגיות

לפני תחילת הטיפול התרופתי

במהלך ולאחר קבלת הטיפול התרופתי

במידה ואין ודרוש טיפול דנטלי כירורגי

  1. להשתמש בטכניקה המצמצמת פגיעה ברקמות (non-traumatic surgical technique)
  2. שימוש ב plasma rich in growth factors (PRGF)
  3. סגירת מתלה באופן הרמטי
  4. הפסקת טיפול תרופתי לפי פרוטוקול מתאים.
מניעה היא הדרך להוריד את הסיכון
יש לטפל בכל מוקד דלקת גם אם הוא שקט כרגע

קצת רקע

המידע החל להצטבר מ 2003 על תרופות לאוסטאופורוזיס (ירידה בצפיפות העצם) מסוג ביפוספונטים.

היום, רמת הסיכון הגבוהה ביותר היא אצל חולים אונקולוגים שקיבלו ביפוספונטים במתן תוך ורידי ובמינונים גבוהים במשך תקופה ארוכה. ביפוספונטים נקשרים לעצם ומונעים את תהליך הפעלת הספיגה ובכך מעלים את צפיפות העצם. חשוב לזכור כי החומר נשאר בעצם לתקופה ארוכה גם לאחר הפסקת מתן התרופה.

Denosumab (במקרה של אוסטאופורוזיס) ותרופות מודרניות למניעת יצירת כלי דם הינם ממצא חדש יחסית. ההערכה היא שרמת הסיכון נמוכה יחסית.
רמת הסיכון עולה כאשר המצב הדנטלי ירוד.

במאמר פרוספקטיבי(Badros 2008) שעקב אחר חולי מיאלומה נפוצה מצא כי
MRONJ resolved in 62% of cases, resolved and then recurred in 12%, and did not heal in 26%.

האם ניתן למנוע את הסיבוך?

רציונל – התרופות בקבוצת הסיכון ל MRONJ גורמות לירידה ביכולת עצם הלסתות להתמודד עם זיהום חיצוני. ככל שהמצב הדנטלי גרוע יותר, כך רמת הזיהום הדנטלי עולה ואיתו ההיתמודדות היום-יומית. 

גם פעולה יום יומית כמו ציחצוח שיניים באזור עם דלקת בחניכיים (ג'ינג'יביטיס) גורם לפציעתן, לדימום וכניסת זיהום אל מחזור הדם (בקטרמיה). מן הצד השני, פרוצדורה כירורגית דנטלית, חושפת את עצם הלסת באופן קיצוני לזיהום ולדלקת ומעמידה אותה בסיכון מירבי.

הערכת גורמי הסיכון המצטברים

סוג התרופה
כימותרפיה אינטנסיבית יותר מאשר באוסטאופורוזיס
דרך מתן התרופה
מתן תוך ורידי מעביר אותה מהר יותר מאשר מתן דרך הפה
מינון התרופה
מינון גבוהה ממושך בקורסים חוזרים מול מתן חד פעמי לפני שנים
סוג התרופה
ישנן תרופות הקשורות יותר לנמק בלסת. מנגנון התרופה אינו ברור.
סוג הפרוצדורה הדנטלית
צחצוח שיניים , עקירת שן בינה או ניתוח דנטלי נרחב
רמת הזיהום הכרוני בפה
היגיינה מעולה, מצב פריודונטלי טוב, אין דלקות כרוניות בקצה השורשים או דלקות כרוניות ה"מטופלות" עם אנטיביוטיקה
הפסקת תרופה
הפסקת טיפול זמן רב לפני הפרוצדורה מול ביצוע הפעולה במהלך הטיפול התרופתי
מתן אנטיביוטי פרופילקטי
הורדת כמות הזיהום ע"י טיפול דנטלי פרבנטיבי, שטיפות פה וכיסוי אנטיביוטי
פרוטוקול הפסקת טיפול
הפסקת טיפול זמן רב לפני הפרוצדורה מול ביצוע הפעולה במהלך הטיפול התרופתי
סיכום רמת הסיכון למתרפא ספציפי
מדובר בנושא "חדש" ללא מספיק מידע במחקר הדנטלי. הערכת סיכון מתבססת על צבירת גורמי הסיכון האינדיבידואלי

לסיכום

לפני התחלת טיפול תרופתי המשפיע על העצם יש לבדוק חלופות (מינונים,דרכי מתן ופרוטוקול הקל האפשרי). כמו כן, יש לבצע הערכה דנטלית מקיפה, אצל מומחה,  כדי להוריד את הסיכון לבעיות דנטליות עתידיות

לאחר התחלת הטיפול התרופתי וגם שנים לאחר מכן יש להעריך את רמת הסיכון האישי ולבצע מאמץ מיוחד לשמר את השיניים ולהימנע מטיפול כירורגי עד כמה שניתן.

במידה ויש לבצע עקירה, אני ממליץ לבצע זאת אצל כירורג פה ולסת כדי להקטין את הטראומה לעצם וחשיפתה לזיהום ובכך להקטין את הסיכון להתפתחות נמק בלסת.

שימור שיניים הוא ערך עליון עבור כולנו
ובייחוד אצל אלו שעברו טיפול תרופתי לעצמות