ההחלטה לבצע אפיסקטומי - טיפול שורש חוזר כירורגי
אפיסקטומי הוא כמעט תמיד טיפול שורש חוזר. במקרים יוצאי דופן, למשל, הסתיידות מלאה של התעלה, ניתן לבצע את הפרוצדורה בשן שלא עברה בעבר טיפול שורש ראשוני.
אנו נבצע אפיסקטומי כאשר טיפול שורש חוזר "רגיל" אינו ישים, פרקטי. כלומר, לפני החלטה על אופן ביצוע הטיפול החוזר, נבחן את שתי החלופות, הרגילה והכירורגית, נשווה סיכויי הצלחה וסיכון לסיבוך ונחליט מי מבין החלופות מתאימה יותר למקרה הייחודי שלפנינו.
כאשר השיקום (הכתר/גשר) תקינים והוצאת המבנה עלולה לסכן את שלמות השורש (עלולה לסדוק אותו), או כאשר קיים מכשיר שבור בתעלה החוסם את הדרך לניקוי יעיל של קצה השורש, נבחר באופציה הכירורגית, שעוקפת את מכשולים אלו.
מיקום קצה השורש בלסת הינו נתון חשוב, אותו אנו בוחנים בסיטי, לפני החלטה על ביצוע אפיסקטומי. לא תמיד קצה השורש נגיש לטיפול כירורגי. כאשר קצה השורש אינו נגיש לאפיסקטומי, נבחר בין שתי חלופות, חידוש טיפול השורש דרך הכותרת או עקירת השן.
רופאים רבים יבצעו באופן "שגרתי" חידוש טיפול שורש במקרים של דלקת. "מוסכמות" ו " שיגרה" אינן הטיפול הנכון לכל מצב. יש לבחון כל מקרה לגופו, להבין את הקשיים הצפויים להשיג ריפוי ולתפור את חלופת הטיפול המיטבית עבור אותו מקרה ייחודי העומד מולנו
בחירת הרופא המבצע
אם כך, ההחלטה מורכבת, ויש לקחת בחשבון פקטורים רבים על מנת לקבוע מה הגישה עם סיכויי ההצלחה הגדולים ביותר ורמת הסיכון לסיבוך הקטנה ביותר.
רק לאנדודונט, מומחה לטיפולי שורש, יש את הידע המתאים כדי לקבל את ההחלטה הנכונה ואת המיומנות לבצע אפיסקטומי עם סיכויי הצלחה גבוהים.
חשוב לזכור, שכל רופא שיניים מורשה לבצע ניתוחים בלסת. אין היום פיקוח או הגבלה על סוג הפרוצדורה המותרת לפי סוג המומחיות של אותו רופא. בנוסף, סיכויי ההצלחה של אפיסקטומי אינם 100% וכישלון הטיפול מוביל לעקירת השן.
לפני ביצוע האפיסקטומי, יש להבין את מבנה השן (האנטומיה של השורשים) התלת מימדי (לאחר ביצוע סיטי דנטלי – CBCT) ולתכנן את אופן הגישה. חשוב שהפרוצדורה תבוצע בשיטה מודרנית, תחת מיקרוסקופ ועם מכשור אולטראסוני.
רופאים רבים חוששים להפנות את המטופל לאנדודונט מומחה, מחשש לאבד את המטופל. חשש זה אינו מבוסס. אני לא מבצע טיפולים משחזרים ומשקמים. מטופל המופנה אליי, יחזור אל הרופא המפנה.
אפיסקטומי - תאור שלבי הניתוח בקצרה
הפרדת החניכיים
הגישה לקצה השורש תמיד תהיה פנימית ללחי ולשפתיים, ומהאספקט החיצוני של הלסת. נבצע חתך בחניכיים ונרים אותם כדי לחשוף את העצם וקצה השורש.
חשוב לתכנן את החתך באופן שישאיר מינימום (אם בכלל) צלקת. אזור החניכיים המורם יהיה בגודל מתאים כדי לאפשר גישה וראייה טובה עם המיקרוסקופ הדנטלי.
מיקום החתך ותכנונו הנכון יאפשרו אזור עבודה (ניקוי ואיטום קצה השורש) נקי, ללא דימום.
ישנם רופאים החוששים מנסיגת חניכיים לאחר אפיסקטומי. החשש אינו מוצדק. ברוב מוחלט של המקרים, הרמת החניכיים רחוקה מקיו החניכיים הצמוד לשן ולכן הסיכון לנסיגת חניכיים, נמוך מאד.
חשיפת קצה השורש
במקרים רבים, הדלקת סביב קצה השורש יוצרת "חלון" בעצם וקצה השורש חשוף גם ללא הסרת עצם נוספת. במקרים אחרים (תלוי במיקום השן בתוך הלסת) יש לבצע קידוח קצר כדי לחשוף את קצה השורש.
סילוק הדלקת סביב השורש יכול לעזור בהשגת אזור עבודה יבש אך הוא אינו שלב קריטי. הדלקת היא תגובה הגנתית של הגוף. ניקוי קצה השורש, הוא זה שיוביל להפסקת התגובה (נגד הזיהום בקצה התעלה) והפסקת הדלקת (גם ללא ניקוי מלא שלה במהלך הפרוצדורה הכירורגית).
לאחר חשיפת קצה השורש, קיימת חשיבות עליונה להבין את מיקום והטיית השורש בתוך העצם. ראייה ישירה של קצה השורש באמצעות המיקרוסקופ הדנטלי מאפשר איתור סדקים ובעיות נוספות המשפיעות על סיכויי הצלחת הטיפול.
אצל רופאים רבים קיים חשש, שהסרת העצם במהלך אפיסקטומי תיפגע משמעותית ביכולתם לשים שתל במקום השן במידה והטיפול יכשל ויהיה צורך לעקור את השן. חשש זה אינו מבוסס. ברב מוחלט של המקרים, כמות הסרת העצם הנוספת על הנזק הקיים הינו שולי.
קיצור קצה השורש
בשיטה המודרנית (בניגוד לשיטה הקלאסית הישנה) אנו מבצים קיצור מינימאלי של השורש. מטרת הקיצור (1-3 מ"מ) באה בכדי לחשוף את התעלה בקצה השורש וגם כדי לבטל אזורים בעייתים לניקוי.
זווית החיתוך הינה אנכית לציר אורך השן כך שאין פגיעה באחיזת השן בעצם ואין סיכון לפגיעה באיטום החדש שמבוצע בסיום הפרוצדורה בקצה התעלה.
רופאים רבים חוששים שבמהלך אפיסקטומי, יתרחש קיצור משמעותי באורך בשן. קיצור משמעותי בשורש, בדומה לקיצור שורשים שמעגנים עץ, עלול להוביל לניידות של השן. חשש זה אינו מבוסס. כמות הקיצור הינה זניחה, ברב המקרים, בשיטה המודרנית ע"י אנדודונט מומחה, ואינה משפיעה על היחס בין הכותרת והשורש באופן משמעותי.
ניקוי ואיטום קצה השורש
בשיטות הישנות, שלא בוצעו ע"י מומחים לטיפולי שורש, ניסו לבצע ניקוי מינימאלי עם מכשור מיושן. היום, אנו מסלקים את חומר האיטום הישן מקצה התעלה בעזרת מכשור ייחודי אולטרה-סוני. ניקוי והכנת התעלה עצמה אינו מספיק. יש להכין אזורים סמוכים ואזורי חיבור בין תעלות. זו הסיבה שיש להבין היטב את אנטומיית (מבנה) קצה השורש המנותח בשלב ההכנה לניתוח.
לאחר ניקוי מיטבי של התעלה, יש להשיג יובש באזור הניתוח. השגת חוסר דימום באזור קצה השורש קריטי ואינו מובן מאליו. סוג חומר האיטום חשוב פחות ממניעת ערבוב החומר עם דימום ופגיעה באיכותו.
רופאים רבים חוששים שבמהלך הכנת קצה השורש, יתרחש סדק בשורש שיגרום לכישלון הטיפול. חשש זה אינו מבוסס. הסיכון להיווצרות סדק בקצה השורש הוא מזערי.
סיום האפיסקטומי
תפירת החניכיים הינה השלב האחרון של הפרוצדורה. יש לבצע שלב זה בקפדנות יתרה כדי למטב את הריפוי הראשוני, להקטין את הצלקת בחניכיים ולמנוע פתיחת תפר. מומלץ להשתמש בחוטים דקים ואיכותיים מסוג טפלון.
בסיום הטיפול יוחלט האם לתת כיסוי אנטיביוטי לתקופת הריפוי הראשוני. כמו כן יינתנו הנחיות למשכחי כאבים שמטרתם להעביר את הימים הראשונים ללא קשיים מיוחדים.
מעקב - הצלחה או כישלון
גם אם אין כאבים, חשוב לבצע ביקורת לאחר 3-6 חודשים ועד ריפוי מלא. ככל שהדלקת הראשונית היתה גדולה יותר כך יעבור זמן ממושך יותר עד לריפוי מלא.
במהלך הביקורת יש לבצע בדיקה קלינית של השן ולבצע צילום בזווית דומה לזו שבוצעה בסיום האפיסקטומי. באופן זה ניתן להשוות באופן מיטבי את המצב ולקבוע בוודאות גבוהה האם יש ריפוי או שהדלקת נותרה פעילה.
במידה ויש ריפוי, ניתן להמשיך במעקבים שנתיים אצל הרופא המטפל. במידה ואין ריפוי, יש לשקול עקירה של השן. במידה ויש ספק , כדאי להמשיך לתקופת מעקב נוספת.
במקרים שהדלקת היתה גדולה מאד, צפוי זמן ריפוי ממושך.
רופאים רבים חוששים לנסות ולשמר את השן, בייחוד עם אפיסקטומי, במקרים בהם הדלקת גדולה מאד. חשש זה אינו מבוסס. גודל הדלקת אינו מוריד משמעותית את סיכויי הצלחת הטיפול החוזר.